血脂異常如何管理？這十點你必須知道

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ACC 2026重磅發布：新版血脂管理指南十大要點，從“風險評估”邁向“終身管理”

撰文丨橘子

時隔七年，美國心臟病學會（ACC）與美國心臟協會（AHA）聯合發布了《2026 ACC/AHA血脂異常管理指南》。在2026年ACC年會上，新版指南撰寫委員會聯合主席、約翰霍普金斯大學Roger S. Blumenthal教授以“Keeping it Simple: The Top 10 Things to Know”為題，系統解讀了新版指南的核心更新。從更早的風險評估、更低的目標值，到Lp(a)與冠脈鈣化（CAC）的正式寫入，新版指南不僅回應了近年來五大非他汀類藥物的循證進展，更強調了一個貫穿始終的理念：心血管疾病的預防，要從年輕時開始。

一、為何現在更新？新證據與新工具驅動變革

Blumenthal教授開篇即點明了本次指南更新的三大驅動力：距離上一版指南發布已有七年，期間五大非他汀類藥物相繼問世并積累了臨床證據；Bempedoic acid的大型心血管結局研究填補了重要空白；而由Donald Lloyd-Jones教授領銜開發的全新風險計算器，則為個體化風險評估提供了更精準的工具。

正是在這一背景下，新版指南不再局限于“十年風險評估”，而是將目光投向患者的終身暴露風險。

二、十條建議有哪些？

1.

更早評估風險，以降低LDL的終身暴露風險

新版指南十大要點的第一條，便是“更早評估風險，以降低LDL的終身暴露”。Blumenthal教授強調，臨床醫生應像測量血壓、血糖一樣，常規進行血脂檢測。他特別推薦在9歲左右進行一次血脂篩查，以識別家族性高膽固醇血癥（FH）或其他遺傳性血脂異常。

圖1：盡早評估：降低低密度脂蛋白膽固醇的終身暴露量

這一建議的背后，是來自Framingham后代研究的強有力數據。研究顯示，若個體在53歲之前，高脂血癥（非HDL-C>160mg/dL或LDL-C>130mg/dL）的累計暴露年限為零，其未來15年的心血管風險僅為4%；而若暴露年限超過11年，風險則升高近四倍。

正如“衰老如同其他一切——要想成功，你必須趁早開始。”新版指南將這一理念貫穿始終，強調生命全程（life course）管理的重要性。

2.

CPR框架：應用PREVENT-ASCVD計算器

新版指南采用Donald Lloyd-Jones教授團隊開發的PREVENT算法，其核心架構可用“C-P-R”概括：

圖2：a：心肺復蘇：采用PREVENT-ASCVD方案；b：風險增強因素指南一級預防風險評估

• C（Calculate Risk）：對于無ASCVD或FH的患者，不僅計算10年風險，對于30-59歲人群，同時提供30年風險評估；

• P（Personalized Risk Assessment）：結合風險增強因子進行個體化評估；

• R（Reassess）：對于中危患者，冠脈鈣化（CAC）評分可作為“決勝者”，幫助決策是否需要啟動降脂治療。

▌風險分層的重要調整

值得注意的是，新版指南調整了風險分層的閾值。既往基于匯集隊列方程（PCE）的中危定義為7.5%-20%，而新版將中危范圍調整為5%-10%。這一調整意味著更多患者將被納入降脂治療的討論范疇。

風險增強因子涵蓋人口學、遺傳、臨床疾病、生殖因素及生物標志物等多個維度，其中值得特別關注的是：Lp(a)>125nmol/L被正式列為風險增強因子之一。

3.

基于PREVENT-ASCVD風險評估的降脂治療決策

新版指南明確，降脂治療的決策應基于10年PREVENT-ASCVD風險評估結果，根據風險分層采取差異化的管理策略：

圖3：一級預防中的低密度脂蛋白膽固醇控制：基于風險的決策制定

• 低危（<3%）
  

  此類患者10年ASCVD風險較低，通常不常規啟動降脂治療。

• 臨界風險（3%至<5%）
  

  對于處于臨界風險范圍的患者，可根據臨床判斷考慮降脂治療。臨床醫生需綜合評估患者整體情況，包括風險增強因子、患者偏好等因素，做出個體化決策。

• 中危（5%至<10%）
  

  對于中危患者，應在充分的醫患共同討論后考慮降脂治療。討論內容應權衡降脂治療的潛在獲益、罕見風險以及患者偏好，共同制定治療決策。

• 高危（≥10%）
  

  此類患者10年ASCVD風險較高，推薦啟動降脂治療。

4.

LDL目標回歸：絕對值與降幅并重

Blumenthal教授引用Ann Marie Navar教授的一句話——“LDL目標回來了”——生動概括了新版指南對目標值的重拾。指南明確強調，LDL-C降幅與絕對值目標應共同指導治療決策：

圖4：LDL目標回歸

指南明確強調，LDL-C的降幅百分比仍然是優先事項，降幅目標取決于ASCVD風險水平：

• 不同風險層級的患者，應追求相應的LDL-C降幅。

• 降脂治療的強度需與患者的心血管風險相匹配。

5.

利用ApoB評估殘余脂質相關風險

指南首次在美國主要指南中明確ApoB的臨床應用路徑，何時考慮檢測ApoB：在LDL-C與非HDL-C目標達成后，尤其適用于以下患者：

圖5：利用ApoB評估殘余脂質相關風險

• 心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征；

• 糖尿病；

• 甘油三酯≥200mg/dL。

如何應用：若ApoB仍高于目標，則應加強降脂治療。

ApoB的優勢：所有致動脈粥樣硬化脂蛋白均含有一個ApoB100蛋白，ApoB反映致動脈粥樣硬化脂蛋白的總數量，且不受空腹狀態影響。

6.

Lp(a)正式寫入：一生一次，不容忽視

新版指南推薦在所有成人中至少測量一次Lp(a)。Blumenthal教授對此進行了量化解讀：

圖6：所有成年人均應檢測一次Lp(a)水平

• Lp(a)>125nmol/L（約50mg/dL），ASCVD風險增加約40%（HR 1.4）；

• Lp(a)>250nmol/L（約100mg/dL），風險約增加一倍；

• Lp(a)>430nmol/L（約180mg/dL），風險約增加四倍。

由于Lp(a)水平主要由遺傳決定，且一生中相對穩定，因此重復檢測的必要性較低。指南強調，若Lp(a)升高，應加強降LDL-C治療，并積極控制其他風險因素。

7.

冠脈鈣化（CAC）：風險決策的“決勝者”

對于CAC的應用，新版指南給出了更為明確的年齡與性別分層建議：男性≥40歲、女性≥45歲時，CAC可作為改善風險評估、指導LDL-C目標設定的重要工具。

圖7：CAC的決策風險

指南特別指出，若CAC=0且患者無糖尿病、FH或吸煙史，可考慮暫緩降脂治療或僅使用低劑量他汀，并在約5年后復查CAC；若CAC為輕度（1-99），LDL-C目標應<100mg/dL；中度（100-399），目標<70mg/dL；重度（≥400），則可考慮更低的目標值。

8.

特殊人群：從CKD到妊娠，分層管理

新版指南對多個特殊人群給予了專門關注：

圖8：特殊人群

• CKD、HIV、糖尿病患者：若LDL-C≥70mg/dL，一般推薦啟動他汀治療；

• 腫瘤患者：除非存在明確禁忌，應繼續降脂治療；

• 妊娠期女性：指南首次提供了營養科會診的時機建議，強調在孕期需平衡母胎安全。

9.

二級預防：目標更嚴，分層更細

在已確診ASCVD的患者中，新版指南進一步細化了風險分層與目標值：

圖9：二級預防低密度脂蛋白膽固醇目標

• 極高危ASCVD患者：LDL-C目標<55mg/dL，非HDL-C目標<85mg/dL；

• 非極高危ASCVD患者：LDL-C目標至少<70mg/dL。

這一分層有助于在確保獲益的同時，避免對低風險患者過度治療。

10.

高甘油三酯血癥：他汀仍是基石

對于高甘油三酯血癥患者，指南強調他汀仍為一線治療，以降低整體ASCVD風險。REDUCE-IT研究證據支持高劑量二十碳五烯酸乙酯（EPA）在特定人群中進一步降低風險。而對于可能患有家族性乳糜微粒血癥的患者，新版指南指出已有新型藥物可供選擇。

圖10：高甘油三酯血癥的藥物治療方案

小結

Blumenthal教授在演講結尾用一張“行走圖”形象地總結了新版指南的核心行動路徑：

篩查更早：建議從19歲左右開始定期監測血脂；目標更低：追求更嚴格的LDL-C控制；治療更長：強調終身管理的理念。

此外，指南傳遞出一個清晰而堅定的信號：心血管疾病的預防，不是從“發病后”開始，而是從“年輕時”開始；不是追求“越低越好”的線性思維，而是在精準分層的基礎上，實現個體化的終身管理。正如Blumenthal教授在演講結尾所言：“Don’t stop thinking about tomorrow. Since tomorrow soon will be here.”——對于心血管風險，我們既要看到今天，更要看到明天。

參考文獻：

[1] Blumenthal RS. Keeping it Simple: The Top 10 Things to Know. Presented at: American College of Cardiology Annual Scientific Session; 2026.

本文來源：醫學界心血管頻道

責任編輯：老豆芽

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