國家醫保局：重點打擊這兩大類騙保行為——

4月1日起，正式施行的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》將重點打擊兩大類騙保行為：

第一，重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。

一是對于定點醫藥機構，《實施細則》第二十五條規定，定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。第二十八條規定，存在條例第三十八條規定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫、購藥的，應當認定為存在騙保目的。二是對于個人，《實施細則》第三十二條第二項規定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

第二，重點打擊倒賣“回流藥”等問題。

一是對于定點醫藥機構，《實施細則》第二十七條第一項規定，定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。第二十六條規定，定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。我們在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，這就屬于“協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”，可以認定為騙保。二是對于藥販子等職業騙保人，《實施細則》第三十一條第四項規定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。三是對于參保人員，《實施細則》第三十條規定，參保人員將醫保基金已支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目等進行轉賣的，可以認定屬于《條例》規定的轉賣藥品行為。第三十一條第三項規定，個人在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，可以認定存在以騙保為目的。此外，《實施細則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫保部門執法取證的依據。

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來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 陳嘉蕾

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