醫(yī)保清算從“單純算賬”到“發(fā)展引擎”，商洛跑出全省領(lǐng)先加速度

“5836萬年度清算資金這么早就到賬了！”3月18日，商洛市直某醫(yī)院財務(wù)負責(zé)人拿到資金到賬通知時難掩欣喜。這筆資金的及時到位，折射出商洛醫(yī)保清算改革的深刻變革——從過去的簡單“算賬撥錢”，如今已變?yōu)橥苿俞t(yī)藥機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的強勁“引擎”。

2026年3月19日，商洛市2025年度醫(yī)保基金清算工作全面收官，較上年提前3個月，商洛連續(xù)兩年成為陜西首個完成年度清算任務(wù)的統(tǒng)籌區(qū)。“商洛速度”的背后，是醫(yī)保人以精細化管理為抓手，以結(jié)算清算改革為突破口，通過流程再造、提質(zhì)增效、協(xié)同發(fā)展，讓年度清算真正“活起來、跑起來、強起來”。

流程再造，賦能資金“活水”

打破傳統(tǒng)清算“串聯(lián)排隊”模式，商洛構(gòu)建起“市局牽頭抓總、經(jīng)辦具體承辦、分級分類負責(zé)”的工作體系，創(chuàng)新推行“并聯(lián)推進、同步作業(yè)”機制，把數(shù)據(jù)歸集、費用審核、資金申請等環(huán)節(jié)整合推進，大幅壓縮銜接等待時間。

針對特例單議和年度考核，當(dāng)?shù)靥剿鳌胺挚h區(qū)收集評審、市級匯總審核”快速高效路徑，累計評審特例單議病例2000余份，提前2個多月完成全市2279家定點醫(yī)藥機構(gòu)的年度考核任務(wù)。通過周督導(dǎo)、月調(diào)度，形成閉環(huán)工作鏈條，保障清算高效推進。

此次清算，商洛向455家定點藥店和394家定點醫(yī)療機構(gòu)撥付資金2.14億元，資金“早到位、快周轉(zhuǎn)”，讓醫(yī)療機構(gòu)卸下包袱、輕裝上陣，服務(wù)百姓更有底氣。

提質(zhì)增效，賦能內(nèi)涵發(fā)展

醫(yī)保清算不僅是“撥資金”，更成為高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”。商洛市醫(yī)保局主動加強醫(yī)保醫(yī)療協(xié)商，通過座談、數(shù)據(jù)定向發(fā)布等形式，幫助醫(yī)療機構(gòu)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)臨床路徑、成本管控等方面問題，推動從“被動控費”向“主動管理”轉(zhuǎn)變。

一組數(shù)據(jù)見證實效：城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工次均費用同比分別下降3.15%和2.2%，平均住院日縮短0.14天；DIP結(jié)算病例36.06萬例，清單入組率超99%。住院更短、費用更省、負擔(dān)更輕，清算改革紅利實實在在落到群眾身上，醫(yī)保改革的“指揮棒”正引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)邁向精細化管理與高質(zhì)量發(fā)展。

協(xié)同發(fā)展，賦能創(chuàng)新治理

堅持守正創(chuàng)新，推動特例單議機制落地見效。商洛創(chuàng)新開展線上“雙盲”審核，隨機匹配3名專家進行盲審盲評，2025年通過特例單議病例1636例，累計支付基金4200余萬元，既支持新技術(shù)應(yīng)用，又保障醫(yī)療機構(gòu)合理收益，守牢醫(yī)保基金“安全門”。

同時，在支付方式上，商洛將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用與本地就醫(yī)統(tǒng)一采用DIP支付方式，促進診療同質(zhì)化、公平化，提升醫(yī)保基金使用效率，讓患者跨市看病更公平、醫(yī)療資源布局更均衡。

從“單純算賬”到“發(fā)展引擎”，商洛以清算提速、提質(zhì)、提效，實現(xiàn)基金使用更高效、監(jiān)管更有力、機構(gòu)更有活力、群眾更有獲得感。更用實踐證明：醫(yī)保清算，深化的是改革，聯(lián)通的是民心。

下一步，當(dāng)?shù)貙⒊掷m(xù)深化改革，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，探索建立守護基金安全、助力機構(gòu)發(fā)展、保障群眾權(quán)益的長效機制，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻更多“商洛力量”。

來源 | 商洛市醫(yī)療保障局

編輯 | 張鐘文 徐冰冰 高鵬飛

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