醫院病歷造假無法鑒定，法院：推定全責、參與度100%

案情簡介

患者王先生（48歲）于7年前因左腿、右肩、雙手滑手機頻有不適感，到某醫院住院治療，被診斷為頸椎間盤突出，四肢不全癱；住院后行頸椎前路椎管減壓植骨融合內固定術，術后未有改善，住院13天后出院。

因患者通過拉伸緩解了不適感，遂認為該醫院診療過程存在問題，起訴要求賠償其醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金及治療后遺癥的醫療費用等共計65萬余元。

法院審理

訴訟中，患者對住院病歷（1）-（6）的記載內容予以否認，主張記載內容與事實完全不符，其中記載的患者到院日期，該日患者本人未到醫院，也未進行查體。同時申請涉案兩名醫生到庭接受詢問。經法院傳喚，一名醫生出庭，其陳述：對于普通病都是下級醫生查體和作出診療，我僅僅是查房時看查體和病歷，我就同意診斷和治療，我不會親自查病人，腰間盤等病是最基礎的病，這個病不在我工作范疇內，這些都不是我親自檢查的，對患者當天是否到院，其表示不清楚，查體和病歷均不是其書寫，醫囑也不是其下的。

患者申請對醫院存在篡改和虛構病歷進行鑒定，法院先后委托4家鑒定機構，均以超出業務范圍為由退回委托。患者又申請醫療損害鑒定，鑒定機構因患者對病歷真實性存在異議退回委托，并明確在此情況下無法對傷殘等級等進行鑒定。

一審法院認為，因鑒定不能，目前尚無證據證實醫院存在醫療過錯，但患者提出住院病歷存在的問題，經醫生本人出庭，其否認對患者查體并下醫囑，導致患者對病歷真實性不予認定，醫院存在一定責任，應給予患者一定的經濟補償。判決醫院補償患者8萬元。

醫患雙方均不服，提起上訴。患者認為，醫院病歷造假，術前醫生未查體，手術記錄中“助手”欄空白，手術記錄記載3—4、4—5、5—6間盤切除，但患者4—5、5—6間盤完好，4、5、6間盤還被鋼板固定。患者不是急診，但病歷首頁記載急診，應支持患者訴求。醫院認為，患者對病歷不認可，導致數次委托鑒定均被退回，無證據證實醫院存在醫療過錯，不應賠償。

二審法院認為，一審中醫生出庭接受詢問，并自認其未進行查體，未書寫病歷，未下醫囑，但相關病歷中有患者簽字、蓋章，可以認定醫院偽造病歷。醫院未提供反駁證據證明其不存在醫療過錯，應推定其存在醫療過錯，一審認為醫院不存在過錯不當，本院予以糾正。鑒定不能的后果應歸責于醫院，因此推定過錯因果關系參與度為100%。因病歷系偽造，導致患者傷殘等級等鑒定不能，一審法院結合此事實及其他能夠確認的相關事實，酌情確定醫院應當承擔的賠償數額為8萬元并無明顯不當認。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療損害責任糾紛適用過錯責任原則，即患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫療損害責任糾紛的舉證責任分配是訴訟中的核心問題，也是醫患雙方爭議最為激烈的領域。一般情況下，患者需承擔初步舉證責任，證明其與醫療機構存在醫療服務合同關系，并因醫療行為受到損害。在此基礎上，患者還需證明醫療機構存在過錯，以及過錯與損害后果之間存在因果關系。然而，由于醫療行為的專業性和信息不對稱，患者往往難以證明醫務人員在診療過程中的具體過錯行為。

司法實踐中，病歷既是醫療質量的直接體現，也是醫療糾紛中認定事實的核心證據。病歷的真實性、完整性與規范性，是劃分醫患責任、認定案件事實的關鍵依據。由于病歷的形成過程具有專業性和封閉性，患者往往難以直接證明病歷被偽造或篡改。當醫療機構違反法定保管義務，甚至主動實施偽造、篡改等行為時，法律應當給予患者程序性的救濟，通過轉移舉證責任來制裁不法行為、保護弱勢一方。為此，為平衡醫患雙方的舉證能力，彌補患者在證據獲取上的現實劣勢，我國《民法典》規定了三種推定醫療機構存在過錯的情形，即過錯推定原則。具體包括：

1.違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；3.遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。上述過錯推定情形實質上減輕了患者的舉證負擔，將舉證責任轉移至醫方。醫方需自證無過錯，否則即推定其存在過錯，并據此承擔賠償責任。本案中，涉案醫生出庭自認，其未親自對患者進行查體，未書寫病歷，未下醫囑。加之病歷記載的手術記錄與實際手術范圍不一致——病歷記載切除3—4、4—5、5—6間盤，但患者4—5、5—6間盤完好；手術記錄中“助手”欄空白，病歷首頁將非急診患者記載為急診，這些均構成病歷記載與事實不符的情形。上述證據相互印證，形成了完整的證據鏈條，因此，二審法院認定醫院病歷偽造，推定其存在醫療過錯。

在法律上，“補償”與“賠償”存在本質區別——賠償以存在侵權行為和過錯為前提，是侵權責任的承擔方式；補償則以公平原則為基礎，適用于不存在過錯但造成損害的情形。本案中，一審法院在醫方已具備過錯推定條件的情形下，認定為“補償”降低了醫院的責任標準，混淆了侵權責任與公平責任的界限，屬于法律適用錯誤。因此，二審法院依法對此錯誤進行了糾正。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

來源｜醫法匯

撰文｜醫法匯團隊

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