卵巢腫瘤，以交界性腫瘤為由拒賠重疾險，君審在河南法院成功獲賠

案件背景：交界性腫瘤確診后的理賠困境

2020年，河南省趙女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2023年，趙女士因腹部不適就醫(yī)，經(jīng)全面檢查及術(shù)后病理，被確診為“卵巢交界性腫瘤”，病理報告同時顯示“低度惡性潛能”。隨后，趙女士接受了根治性手術(shù)。

確診后，趙女士向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓她難以接受：拒賠。保險公司以“病理報告未明確為惡性腫瘤”為由，拒絕承擔保險責(zé)任。保險公司主張，根據(jù)保險合同條款對“惡性腫瘤”的定義，其保障范圍以ICD-10編碼為準，而交界性腫瘤的編碼為D39.1，屬于“動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤”，不符合合同約定的惡性腫瘤范疇，因此不屬于保險責(zé)任。

爭議焦點：交界性腫瘤是否屬于合同約定的“惡性腫瘤”？

本案的核心爭議在于：當保險合同未明確將交界性腫瘤納入或排除在“惡性腫瘤”之外時，被保險人確診交界性腫瘤能否獲得重疾理賠？

保險公司的立場：保險公司堅持ICD編碼的機械適用，認為只有編碼在C00-C97范圍內(nèi)的疾病才屬于惡性腫瘤，而交界性腫瘤的D編碼明確不在其列，因此不屬于保障范圍。

君審律所的代理觀點：君審律師團隊接受委托后，從醫(yī)學(xué)與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫(yī)學(xué)共識突破：律師團隊向法庭提交了《WHO婦科腫瘤分類標準》，證明交界性腫瘤具有潛在惡性特征，臨床治療方式與惡性腫瘤高度一致。病理報告中的“低度惡性潛能”描述，恰恰說明該疾病具有惡變風(fēng)險，需要進行根治性手術(shù)及長期隨訪。患者接受的治療方案，在治療強度和預(yù)后管理上與惡性腫瘤并無二致。
2. 條款缺陷與不利解釋原則：保險合同對“惡性腫瘤”的釋義采取概念性解釋加排除的方式，既未明確交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤，亦未將其列明在排除范圍。這種模糊表述為爭議埋下了伏筆。根據(jù)《保險法》第三十條，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當作出不利于提供格式條款一方的解釋。當合同條款的界定與復(fù)雜的醫(yī)學(xué)實踐出現(xiàn)模糊地帶時，應(yīng)當作出有利于被保險人的解釋。
3. 投保人合理期待原則：趙女士及其家屬作為普通人無法對交界性腫瘤與惡性腫瘤加以區(qū)分。在投保時，其合理期待是當罹患需要大型惡性腫瘤切除手術(shù)的嚴重疾病時能夠獲得重疾保障。保險公司的拒賠嚴重違背了投保人的合理期待。

法院審理與判決

河南省鄭州市某人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認定交界性腫瘤屬于保障范圍，判決保險公司向趙女士賠付18萬元。法院認為：保險合同對“惡性腫瘤”的釋義未明確排除交界性腫瘤，亦未將交界性腫瘤列明在排除范圍。現(xiàn)合同雙方對交界性腫瘤是否屬于惡性腫瘤產(chǎn)生爭議，而保險公司無證據(jù)證明在訂立保險合同時就“惡性腫瘤”的范疇、交界性腫瘤與惡性腫瘤之間的差別等向投保人進行了解釋說明，故對該條款應(yīng)當作出有利于被保險人的解釋。同時，患者接受的治療符合重疾險保障的實質(zhì)，保險公司不得機械適用條款。