涉案金額超3000萬元，去年以來上海偵破醫(yī)保詐騙案件60余起

小區(qū)垃圾回收點(diǎn)里，回收人員不僅與藥販子串通收藥，還側(cè)身低語“有藥賣嗎”試探居民；一家民營醫(yī)院里人未到、卡先到，診療醫(yī)生不僅空刷病患醫(yī)保卡，部分涉案醫(yī)生甚至還互相利用本人及親屬醫(yī)保卡來套取醫(yī)保基金。

4月16日，上海市公安局召開新聞發(fā)布會，通報上海警方嚴(yán)厲打擊醫(yī)保詐騙違法犯罪有關(guān)情況和典型案例。2025年以來，上海共偵破醫(yī)保詐騙案件60余起，打擊查處違法犯罪嫌疑人700余人，繳獲醫(yī)保藥品20余萬盒，涉案金額累計(jì)3000余萬元。

警方清點(diǎn)查獲藥品數(shù)量。 上海市公安局供圖

犯罪嫌疑人與垃圾回收點(diǎn)工作人員串通回收藥品

“賣藥嗎？”一句輕聲試探，背后隱藏著一條收藥販藥非法產(chǎn)業(yè)鏈。近日，上海市公安局崇明分局打掉一個收購醫(yī)保藥品再加價倒賣牟利的詐騙團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人7名，查獲涉案醫(yī)保藥品92箱、合計(jì)4500余盒，總價值超50萬元。

2025年9月，崇明警方接到“有人涉嫌買賣醫(yī)保用藥”的舉報線索。專案組經(jīng)過走訪調(diào)查、資金追蹤和物流倒查，發(fā)現(xiàn)了一條覆蓋收購、轉(zhuǎn)運(yùn)、販賣的非法藥品產(chǎn)業(yè)鏈。

經(jīng)查，該團(tuán)伙以邵某為首，其藥品來源主要依靠陳某、張某、孟某、劉某等4人。以上4人均從事廢品回收工作，借機(jī)在上海寶山、普陀、浦東等多個小區(qū)隱秘收購藥品。為了掩人耳目，他們不敢公然招攬，多以側(cè)身低語“有藥賣嗎”的方式試探，甚至與小區(qū)垃圾回收點(diǎn)工作人員串通，大量回收各類藥品。在獲取藥品后，邵某就會通過其子小邵以物流方式，將藥品批量運(yùn)往外地，交由老鄉(xiāng)李某對外加價銷售。

在摸清整個犯罪鏈條后，2026年3月20日，專案組依托長三角區(qū)域警務(wù)協(xié)作機(jī)制，對涉案7名嫌疑人展開集中收網(wǎng)。在抓捕現(xiàn)場，專案組查獲的藥品多達(dá)70余種，其中包含倍他樂克、阿司匹林、鈣爾奇等常見藥。這些藥品儲存環(huán)境簡陋，完全沒有避光、防潮、冷藏等條件，存在極大用藥安全隱患。

此外，據(jù)犯罪嫌疑人邵某、李某到案后交代，邵某在收購藥品時，通常根據(jù)藥盒包裝的大小、好壞、數(shù)量來決定收購價，每盒1元到200元不等，藥品多為心腦血管、胃病等治療用藥。

目前，邵某等7名犯罪嫌疑人因涉嫌詐騙罪被崇明警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件正在進(jìn)一步偵查中。

民營醫(yī)院醫(yī)生空刷醫(yī)保卡“騙保”

僅需一張醫(yī)保卡，就能完成“掛號—就診—取藥”全流程；人不用到現(xiàn)場，做理療項(xiàng)目的記錄卻已赫然在案……這些“遠(yuǎn)程操作”的背后，是醫(yī)保基金正在被不法分子侵蝕。2026年2月，上海市公安局金山分局搗毀一個利用民營醫(yī)院偽裝、以免費(fèi)診療為幌子，長期“空刷”醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金的犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人32人，涉案金額300余萬元。

去年8月，金山警方依托“警醫(yī)協(xié)作”機(jī)制，從區(qū)醫(yī)保局獲悉線索：金山區(qū)某民營醫(yī)院醫(yī)生李某過度開具診療單，存在虛假診療、騙取醫(yī)保基金嫌疑。警方立即以李某為切入點(diǎn)展開偵查，發(fā)現(xiàn)李某就職的民營醫(yī)院對外收款金額與醫(yī)保報銷比例嚴(yán)重異常，存在欺詐騙保嫌疑。金山警方高度重視，迅速成立專案組進(jìn)行深入調(diào)查。

專案組全面調(diào)取涉案民營醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算、診療項(xiàng)目等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)70余個異常醫(yī)保賬戶。醫(yī)院就診記錄顯示，涉案民營醫(yī)院醫(yī)生均存在虛開多開、無診療空刷等反常情況。至此，一個以涉案民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人宗某為首、坐診醫(yī)生為核心的醫(yī)保詐騙犯罪團(tuán)伙逐漸浮出水面。今年2月，在掌握和固定大量證據(jù)后，金山警方展開收網(wǎng)行動，抓獲宗某、李某等32名犯罪嫌疑人，扣押大量掛號清單、治療登記單、醫(yī)保卡等涉案物品。

警方扣押的民營醫(yī)院收費(fèi)清單。 上海市公安局供圖

經(jīng)查，2023年1月至今，犯罪嫌疑人宗某組織授意診所醫(yī)生以“免費(fèi)診療”為誘餌，承諾病患看病時無需支付任何費(fèi)用，以此來騙取病患醫(yī)保卡，在無實(shí)際診療及購買藥品的情況下空刷病患醫(yī)保卡。診療醫(yī)生按照實(shí)際診療費(fèi)用15%到30%進(jìn)行抽成來獲取利益。為了獲取更高額的提成，部分涉案醫(yī)生還互相利用本人及親屬醫(yī)保卡大量虛開藥品來套取醫(yī)保基金，上述所有需要自費(fèi)的部分由醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一報銷。截至案發(fā)，涉案民營醫(yī)院詐騙醫(yī)保基金共計(jì)300余萬元。

目前，宗某、李某等32名犯罪嫌疑人因涉嫌詐騙罪被金山警方依法采取刑事強(qiáng)制措施，其中宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵查中。同時，區(qū)醫(yī)保局后續(xù)將對涉案醫(yī)院、醫(yī)生作出行政處理。

去年以來上海警方共繳獲“回流藥”超15萬盒

上海市公安局介紹，近年來，上海警方聚焦跨機(jī)構(gòu)頻繁配藥、違規(guī)提供診療服務(wù)等突出問題，持續(xù)強(qiáng)化與醫(yī)保、衛(wèi)健等部門的協(xié)同聯(lián)動，嚴(yán)打醫(yī)保詐騙違法犯罪，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全和藥品市場秩序。

針對犯罪分子組織參保人員多開、虛開藥品，低價回收后倒賣牟利的行徑，上海警方嚴(yán)厲打擊幕后組織者及其骨干成員，依法懲治職業(yè)收卡、非法販藥等黑灰利益鏈條。2025年以來，上海警方共抓獲倒賣“回流藥”犯罪嫌疑人400余人，繳獲“回流藥”超15萬盒。今年以來，上海警方聚焦倒賣“回流藥”騙保的各個環(huán)節(jié)開展小切口打擊整治，累計(jì)抓獲犯罪嫌疑人66人，涉案金額870余萬元。

針對虛假住院、虛購理療服務(wù)、虛開檢查項(xiàng)目、偽造銷售記錄等方式套取醫(yī)保基金及藥品的問題，上海警方持續(xù)提升數(shù)字化風(fēng)險感知能力，對醫(yī)保基金違規(guī)使用、超量開藥、異常提供診療服務(wù)、高頻重復(fù)開藥等行為開展動態(tài)監(jiān)測，力爭打早打小、嚴(yán)厲打擊。去年以來，市公安局刑偵總隊(duì)已牽頭全市刑偵部門對虛構(gòu)診療服務(wù)套刷醫(yī)保基金問題開展集中打擊整治行動，累計(jì)抓獲涉嫌虛假診療違法犯罪嫌疑人130余名，涉案金額超1600萬元。

下一步，上海警方將始終保持對醫(yī)保詐騙違法犯罪“零容忍”態(tài)度，持續(xù)深化與醫(yī)保、衛(wèi)健等部門協(xié)作聯(lián)動，強(qiáng)化可疑線索精準(zhǔn)預(yù)警能力，不斷完善打擊防范長效機(jī)制，積極推動源頭治理，打好醫(yī)保基金監(jiān)管“組合拳”，堅(jiān)決守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。