以免費診療為由“空刷”醫(yī)保卡騙保 上海警方抓了32人

僅需一張醫(yī)保卡，就能完成“掛號——就診——取藥”全流程，且不需要持卡人到現(xiàn)場。這些“遠程操作”的背后，是醫(yī)保基金正在被不法分子侵蝕。4月16日，上游新聞（報料郵箱：cnshangyou@163.com）記者從上海市公安局了解到，在這起利用民營醫(yī)院偽裝，以免費診療為幌子，長期“空刷”醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金的案件中，上海警方共抓獲犯罪嫌疑人32人，涉案金額300余萬元。

警方查獲的醫(yī)保卡。圖片來源/上海金山警方

2025年8月，金山警方從區(qū)醫(yī)保局獲悉到一條線索：金山區(qū)某民營醫(yī)院醫(yī)生李某過度開具診療單，存在虛假診療、騙取醫(yī)保基金嫌疑。警方立即以李某為切入點展開偵查，發(fā)現(xiàn)李某就職的民營醫(yī)院對外收款金額與醫(yī)保報銷比例嚴(yán)重異常，存在欺詐騙保嫌疑。金山警方高度重視，迅速成立專案組進行深入調(diào)查。

專案組全面調(diào)取涉案民營醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算、診療項目等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)70余個異常醫(yī)保賬戶。醫(yī)院就診記錄顯示，涉案民營醫(yī)院醫(yī)生均存在虛開多開、無診療記錄空刷等反常情況。至此，一個以涉案民營醫(yī)院法人宗某為首、坐診醫(yī)生為核心的醫(yī)保詐騙犯罪團伙逐漸浮出水面。今年2月，在掌握和固定大量證據(jù)后，金山警方展開收網(wǎng)行動，抓獲宗某、李某等32名犯罪嫌疑人，扣押大量掛號清單、治療登記單、醫(yī)保卡等涉案物品。

警方查獲的醫(yī)保套現(xiàn)票據(jù)。圖片來源/上海金山警方

經(jīng)查，2023年1月至今，犯罪嫌疑人宗某組織醫(yī)生以“免費診療”為誘餌，承諾病患看病時無需支付任何費用，以此來騙取病患醫(yī)保卡，在無實際診療及購買藥品的情況下“空刷”病患醫(yī)保卡。診療醫(yī)生按照實際診療費用15%到30%進行抽成來獲取利益。為了獲取更高額的提成，部分涉案醫(yī)生還互相利用本人及親屬醫(yī)保卡大量虛開藥品來套取醫(yī)保基金，上述所有需要自費的部分由醫(yī)院進行統(tǒng)一報銷。截至案發(fā)，涉案民營醫(yī)院詐騙醫(yī)保基金共計300余萬元。目前，宗某等7名主要犯罪嫌疑人已被區(qū)檢察院批準(zhǔn)逮捕。

上游新聞記者從上海市公安局了解到，針對虛假住院、虛購理療服務(wù)、虛開檢查項目、偽造銷售記錄等方式套取醫(yī)保基金及藥品的問題，上海警方依托醫(yī)保部門搭建的智能模型，對醫(yī)保基金違規(guī)使用、超量開藥、異常提供診療服務(wù)、高頻重復(fù)開藥等行為開展動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)可疑線索并迅速核查落地打處。截至目前，市公安局刑偵總隊根據(jù)醫(yī)保部門排查梳理的各類高風(fēng)險線索，已牽頭全市刑偵部門對虛構(gòu)診療服務(wù)套刷醫(yī)保基金問題開展集中打擊整治行動，累計抓獲涉嫌虛假診療違法犯罪嫌疑人130余名，涉案金額超1600萬元。

上游新聞首席記者 時婷婷