醫(yī)保基金向基層“充值”便利“家門口”就醫(yī)

以后在“家門口”的社區(qū)醫(yī)院看慢性病，一次能開3個月的藥，報銷比例不低于50%，再也不用頻繁跑大醫(yī)院排隊了！

近日，國家醫(yī)保局、國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，圍繞基金分配、待遇保障、用藥服務(wù)等推出14項舉措，切實保障群眾在基層“看得上”“看得起”“看得好”病，推動實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得發(fā)展、參保群眾得實惠、醫(yī)保基金可持續(xù)。

報銷比例高、起付線低

“基層看病報銷更多、起付線低”，是此次新政直觀的惠民亮點。

《意見》明確，職工醫(yī)保普通門診費用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)支付比例同樣不低于50%，有條件的地區(qū)還可進一步向基層傾斜。

“相當于基層看病報銷更多、自付更少，引導(dǎo)群眾首選基層就醫(yī)。”在4月10日國家醫(yī)保局開展的《意見》相關(guān)情況介紹活動中，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院院長吳浩表示。

住院待遇也同步向基層傾斜。《意見》要求落實住院差別化待遇政策，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院起付線。同時，優(yōu)化轉(zhuǎn)診起付線規(guī)則：經(jīng)基層逐級轉(zhuǎn)診的參保患者，上級醫(yī)院住院起付線可連續(xù)計算；上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層的住院患者，同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)起付線，直接按比例報銷。

“調(diào)整起付線計算方式，能夠正向引導(dǎo)市域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診、有序診療。”安徽省蕪湖市醫(yī)保局相關(guān)負責人介紹說。

過去，基層醫(yī)療機構(gòu)受?門診次均費用考核?限制，普遍只能為慢性病患者開具?1周～4周?的用藥量，導(dǎo)致患者需多次往返醫(yī)院開藥，尤其對老年人和偏遠地區(qū)居民造成較大負擔。

針對慢病患者的“跑腿之苦”，新政推出“長處方”舉措——符合條件的慢病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可單次開具不超過12周用藥的長期處方，長期處方不納入門診次均費用、門診藥品次均費用考核。

基金、用藥保障基層看好病

基層能看好病，是群眾愿意去就醫(yī)的前提。此次新政從基金、用藥、服務(wù)等多維度為基層醫(yī)療機構(gòu)賦能。

在基金保障上，《意見》打出組合拳：優(yōu)化醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，年度新增醫(yī)保基金可適當向基層傾斜；完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費政策，醫(yī)共體通過精細化管理實現(xiàn)的當年基金結(jié)余，不作為次年總額指標的調(diào)減因素，打消“節(jié)約基金反而被砍額度”的顧慮，同時明確醫(yī)共體結(jié)余分配要向基層傾斜。

“從基金支出效率看，預(yù)付金、即時結(jié)算、清算提速多管齊下，合力減輕基層資金周轉(zhuǎn)壓力。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司副司長徐娜介紹說。

用藥保障方面，新政健全縣、鄉(xiāng)、村三級用藥銜接聯(lián)動機制，適度放寬鄉(xiāng)村兩級用藥品種和數(shù)量限制，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)基層與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一。同時，加快推進“醫(yī)保藥品云平臺”建設(shè)，擴大集采政策覆蓋面，推動基層常見病、慢性病藥品優(yōu)先配備使用。

“我們中心常備藥品超1000種，已實現(xiàn)慢病用藥、常用藥品足額保障，讓居民在家門口就能放心取藥、持續(xù)用藥。”福建省廈門市集美街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳新梅說。

家庭醫(yī)生服務(wù)升級，醫(yī)保基金掛鉤健康管理

除了真金白銀的報銷讓利、用藥保障，此次《意見》創(chuàng)新對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的支持舉措，將醫(yī)保基金支付與群眾健康管理效果直接掛鉤，推動從重治療向重預(yù)防轉(zhuǎn)變，全方位升級群眾的就醫(yī)服務(wù)體驗。

《意見》明確，支持基層拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容，因地制宜細化基本服務(wù)包和個性化服務(wù)包。其中，基本服務(wù)包中納入醫(yī)保服務(wù)項目管理的，按規(guī)定做好編碼管理和醫(yī)保支付；個性化服務(wù)包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按程序向縣級衛(wèi)生健康部門備案，費用由個人支付。

陳新梅介紹，廈門居民家庭醫(yī)生年簽約費為120元/人，醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔70元、公共衛(wèi)生經(jīng)費補貼30元，個人僅需自付20元，且可通過醫(yī)保個人賬戶、家庭共濟賬戶支付，大幅降低了簽約門檻。簽約居民不僅能享受基層就醫(yī)更高的報銷比例、最長12周的慢病長處方，還能獲得家庭醫(yī)生團隊上門巡診、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護理等專屬服務(wù)，轄區(qū)群眾簽約服務(wù)滿意度達98%以上。

據(jù)了解，截至2025年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量達105.5萬個，基層診療人次占比達52.6%。此次《意見》的出臺，是三醫(yī)協(xié)同賦能基層的重要制度成果，下一步，國家醫(yī)保局將會同相關(guān)部門遴選15個左右重點聯(lián)系點，開展先行先試，形成可推廣復(fù)制的經(jīng)驗。

作者 | 張菁

來源 | 工人日報

編輯 | 符媚茹 劉瑩 高鵬飛

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