醫保局解讀PD-1維持治療報銷政策，給腫瘤患者吃下定心丸

“抗癌藥維持治療醫保能報銷嗎？”“聯合用藥中新藥能報、老藥為什么被卡住？”“二線用藥如何符合報銷條件？”針對這些臨床和醫保報銷中困擾患者和醫生的難點熱點問題，國家醫保局給出了明確答案。

4月17日，國家醫保局對外公布了《醫藥服務管理司關于醫保目錄內部分藥品支付范圍論證結果的函》并答記者問，國家醫保局醫藥服務管理司相關負責人就PD-1維持治療、聯合用藥“新老藥”銜接、二線治療界定等五個熱點問題進行了回應。

目前，我國醫保目錄內藥品總數已增至3253種，醫保目錄中對部分藥品設有“限定支付范圍”，即規定在何種條件下醫保基金方可支付相關藥品費用。近期，地方醫保部門及醫療機構反映對醫保目錄內部分藥品支付限定條件的理解不一致、執行尺度存在差異，針對這些問題，國家醫保局組織藥學、臨床及醫保專家進行專題論證，形成明確指導意見。

此次回應涉及腫瘤（肺癌、食管癌、淋巴瘤）、特應性皮炎、類風濕關節炎、銀屑病關節炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等多個治療領域，覆蓋信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、卡瑞利珠單抗、維泊妥珠單抗、利妥昔單抗、烏帕替尼、巴瑞替尼等多種醫保目錄內臨床常用藥品。

醫療戰略咨詢公司Latitude Health創始人趙衡對第一財經記者表示，因為藥品納入醫保報銷是嚴格根據適應癥和臨床治療優先級來報銷的，如二線治療的藥品不能用于一線治療，有些藥品聯用就會出現聯用藥品因為沒有相關適應癥而無法報銷的問題，解決這些臨床面臨的問題需要進行一些改變。

臨床廣泛使用的PD-1抑制劑類抗癌藥，如信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗等，許多患者和醫生關注聯合用藥后的維持治療能否報銷。

對此，國家醫保局明確，多數藥品的維持治療用法在說明書“用法用量”部分，維持治療方案符合藥品說明書表述的，醫保可報銷。國家醫保局的這一解讀回應了腫瘤患者長期維持治療的實際需求。

新藥說明書中聯用的是一個老藥，老藥說明書中又沒有相應的適應癥，很多患者詢問這種情況老藥能否報銷？

國家醫保局醫藥服務管理司相關負責人在答記者問時提到，聯合用藥是臨床常用的治療方式，新藥和老藥之間適應癥的差異主要是因為兩者獲批時間差造成的，特別是一些老藥已經上市多年、多家生產，專門去申請增加這個適應癥不太可能，這也是當前臨床用藥和醫保支付中亟待解決的痛點。

對此，國家醫保局明確相關報銷原則：聯合用藥方案以最新批準的藥品說明書為準，如果聯合用藥方案中的其他藥品未獲批該適應癥，但聯合用藥方案的批準已經證明其適應癥的合法性，應當視為符合說明書規定，費用可按規定報銷。

針對臨床中反映較多的實際聯合用藥或單藥方案與說明書或醫保支付范圍不一致的問題。上述負責人表示，由于臨床情況比較復雜，考慮不同的藥品、不同的疾病之間差別很大，無法做出統一規定，各地可暫按現有規定執行，下一步國家醫保局將針對具體情況組織專家按照“一事一議”的方式，形成統一意見后指導各地執行，同時也建議臨床用藥要遵循說明書的有關規定。

上述負責人表示，關于“二線治療”，就是要厘清“系統性治療”與“對癥治療”的區別。以烏帕替尼為例，該藥用于難治性、中重度特應性皮炎；活動性銀屑病關節炎；中重度活動性類風濕關節炎的“二線治療”，其中“二線治療”指的是經過規范的“系統性治療”后應答不佳或不耐受，使用烏帕替尼治療的情況。

如患者經上述系統性治療后，先使用了烏帕替尼的同類藥品（如阿布昔替尼）進行“二線治療”，出現應答不佳或不耐受的情況，此時醫生建議換用烏帕替尼。在這種情況下，烏帕替尼依然被視為“二線治療”，符合報銷條件。如患者未經過上述系統性治療，直接換用烏帕替尼，則不視為“二線治療”，不符合報銷條件。

“醫保支付范圍界定的是醫保基金在什么情況下可以支付，不是限制醫師臨床用藥。醫療行為是專業的技術行為，我們對這些藥品作出的支付范圍的解讀僅供臨床醫師和醫保人員在工作中使用，建議患者不要據此按圖索驥自行用藥，或依據這些解讀質疑臨床用藥行為。”該負責人稱。