天津
XX醫(yī)院
2026年提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率
實(shí)施細(xì)則
杏林職苑 編制
導(dǎo)語(yǔ)：為深入貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委《2026年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，積極響應(yīng)國(guó)家目標(biāo)十“提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率”（NIT-2026-Ⅹ）的核心要求，杏林職苑特制定《2026年提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率實(shí)施細(xì)則（范本）》，包括10章節(jié)內(nèi)容（附8個(gè)表單），規(guī)范、翔實(shí)，可供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。
目 錄
一、總則
（一）目的
為深入貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《2026年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家目標(biāo)”），積極響應(yīng)國(guó)家目標(biāo)十“提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率”（NIT-2026-Ⅹ）的核心要求，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕29號(hào)）、《關(guān)于加快推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕392號(hào)）等文件精神，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本實(shí)施細(xì)則。
（二）定義
本細(xì)則所述術(shù)語(yǔ)定義如下：
檢查結(jié)果：指通過(guò)超聲、X線(xiàn)、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學(xué)等手段對(duì)人體進(jìn)行檢查，所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息（報(bào)告中包含的影像資料或數(shù)據(jù)，不含影像診斷結(jié)論）。
檢驗(yàn)結(jié)果：指對(duì)來(lái)自人體的血液、體液、組織等材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，所得到的數(shù)據(jù)信息（報(bào)告中包含的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，不含檢驗(yàn)診斷結(jié)論）。
互認(rèn)：指在不影響疾病診療的前提下，符合質(zhì)量控制合格、且在疾病周期性變化規(guī)律的時(shí)間范圍內(nèi)，患者提供的由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的規(guī)范、完整的檢查檢驗(yàn)報(bào)告（及相應(yīng)影像資料），經(jīng)本院醫(yī)師判定，予以認(rèn)可，原則上不再進(jìn)行重復(fù)檢查的行為。
互認(rèn)標(biāo)識(shí)（憑證）：規(guī)范完整的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單上用以標(biāo)明其互認(rèn)范圍與資質(zhì)的標(biāo)識(shí)，是本院判定是否予以互認(rèn)的重要依據(jù)。主要包括：
全國(guó)范圍互認(rèn)標(biāo)識(shí)：標(biāo)注“全國(guó)HR”，指該結(jié)果出自通過(guò)國(guó)家級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
區(qū)域范圍互認(rèn)標(biāo)識(shí)：標(biāo)注“區(qū)域范圍名稱(chēng)/簡(jiǎn)稱(chēng)+HR”，指該結(jié)果出自通過(guò)相應(yīng)省級(jí)或地區(qū)級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
協(xié)議范圍互認(rèn)標(biāo)識(shí)：標(biāo)注“協(xié)議地區(qū)名稱(chēng)/簡(jiǎn)稱(chēng)+HR”，指該結(jié)果出自通過(guò)地區(qū)間協(xié)議質(zhì)量評(píng)價(jià)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）適用范圍
本實(shí)施細(xì)則適用于本院所有參與檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的臨床、醫(yī)技及管理部門(mén)。
二、組織管理
（一）成立工作小組
1.人員組成
組 長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)部主任（牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)）
成 員：檢驗(yàn)科、病理科、放射科（CT室、MRI室）、超聲科、核醫(yī)學(xué)科等醫(yī)技科室，以及各臨床科室、信息科負(fù)責(zé)人。
2.工作職責(zé)
（1）牽頭部門(mén)職責(zé)——醫(yī)務(wù)部
負(fù)責(zé)制定本實(shí)施細(xì)則及相關(guān)配套制度，明確年度改進(jìn)方向和重點(diǎn)工作任務(wù)。
組織開(kāi)展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)和宣教，持續(xù)提升全院互認(rèn)意識(shí)和能力。
統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門(mén)的互認(rèn)工作，建立跨部門(mén)協(xié)作機(jī)制。
定期開(kāi)展質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分析，匯總各科室指標(biāo)完成情況，向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。
組織召開(kāi)工作小組會(huì)議（至少每季度一次），分析問(wèn)題、研究對(duì)策、部署改進(jìn)任務(wù)。
監(jiān)督檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)執(zhí)行情況，定期開(kāi)展質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)。
建立互認(rèn)工作考核機(jī)制，將互認(rèn)率納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。
協(xié)調(diào)解決互認(rèn)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題和爭(zhēng)議，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。
定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告互認(rèn)工作進(jìn)展。
承擔(dān)國(guó)家、省級(jí)質(zhì)控中心數(shù)據(jù)上報(bào)任務(wù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。
（2）各協(xié)作部門(mén)職責(zé)
①信息科
負(fù)責(zé)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)、維護(hù)和技術(shù)支持。
實(shí)現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)的信息互聯(lián)互通，建立互認(rèn)結(jié)果查詢(xún)、調(diào)閱、追溯功能。
開(kāi)發(fā)智能提醒功能，在醫(yī)師開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)時(shí)自動(dòng)提示互認(rèn)條件。
確保數(shù)據(jù)安全和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，保障患者隱私信息安全。
配合開(kāi)展互認(rèn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，提供技術(shù)支持。
②檢驗(yàn)科、病理科、放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科
負(fù)責(zé)提供符合互認(rèn)條件的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，為互認(rèn)工作提供技術(shù)支持。
按規(guī)定對(duì)開(kāi)展檢查檢驗(yàn)所使用的儀器設(shè)備進(jìn)行檢定、檢測(cè)、校準(zhǔn)、穩(wěn)定性測(cè)量和保養(yǎng)。試劑耗材的使用嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定及醫(yī)院管理制度。?
本院開(kāi)展的已標(biāo)注互認(rèn)標(biāo)識(shí)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)的頻次不得少于半年一次。
③臨床科室
負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師對(duì)互認(rèn)政策的執(zhí)行和落實(shí)。
規(guī)范醫(yī)師開(kāi)具檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單和診療決策行為，認(rèn)真查閱患者既往檢查檢驗(yàn)記錄。
充分評(píng)估互認(rèn)條件，在不影響診療的前提下優(yōu)先采用互認(rèn)結(jié)果。
加強(qiáng)醫(yī)患溝通，向患者解釋互認(rèn)政策，提高患者知曉率和依從性。
及時(shí)反饋互認(rèn)工作中遇到的問(wèn)題和建議，配合開(kāi)展改進(jìn)工作。
（二）成立質(zhì)控小組
1.人員組成
組 長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控員（牽頭部門(mén)質(zhì)控員，負(fù)責(zé)日常質(zhì)控管理工作）
成 員：各協(xié)作部門(mén)質(zhì)控員
2.工作職責(zé)
制定檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和監(jiān)測(cè)方案，建立科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。
定期開(kāi)展互認(rèn)質(zhì)量檢查，收集、分析互認(rèn)相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)完成情況。
對(duì)各科室互認(rèn)工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估和反饋，形成書(shū)面評(píng)估報(bào)告，提出改進(jìn)建議。
組織開(kāi)展互認(rèn)質(zhì)量問(wèn)題的原因分析（RCA等），推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。
編制互認(rèn)質(zhì)量監(jiān)測(cè)報(bào)告（月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)），為工作小組決策提供依據(jù)。
負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)上報(bào)工作，確保質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。
三、改進(jìn)目標(biāo)核心指標(biāo)
（一）核心指標(biāo)及目標(biāo)
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)（NIT-2026-Ⅹ）要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，確定2026年度4項(xiàng)核心質(zhì)控指標(biāo)及目標(biāo)值如下：
本專(zhuān)欄《2026國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)實(shí)施指引（方案、細(xì)則、表單）》包括2026年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)總體實(shí)施方案、十大目標(biāo)實(shí)施細(xì)則及相關(guān)配套內(nèi)容，內(nèi)容規(guī)范、詳實(shí)、可操作性強(qiáng)，可供二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考。歡迎將本專(zhuān)欄加入收藏。
專(zhuān)欄內(nèi)容目錄「1個(gè)實(shí)施方案 + 10個(gè)實(shí)施細(xì)則」：
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01范本！某醫(yī)院2026年提高腦血管病急性期規(guī)范診療率實(shí)施細(xì)則「附16個(gè)表單」
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- 03范本！某醫(yī)院2026年提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率實(shí)施細(xì)則「附3個(gè)表單」
- 04范本！某醫(yī)院2026年提高感染性休克集束化治療完成率實(shí)施細(xì)則「附1圖4表」
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