美國的FDA和CDC在幾天前建議各州暫停接種強生疫苗，理由是在7百萬接種強生腺病毒疫苗的人當中，有6例中青年女性嚴重血栓的報道，其中一人死亡，我們在前文中對其機理做過總結。CDC將于這個星期五召開專家組會議，對證據進行評估，以做出進一步的建議。
不過鑒于目前依然肆虐的疫情，歐洲藥監局已經先于美國一步做出了判斷：血栓雖然很可能與疫苗有關，但是推薦決定不變。
條件是在疫苗使用說明中加入一條警告：本產品可能與極其罕見的嚴重血栓和血小板降低有關。
不要小看這樣的警告。FDA給藥物和疫苗做出的最嚴重的警告叫做：Black Box Warnin，黑盒警告，這是一個可能把一個產品置入生死之地存亡之道的警告。
FDA黑盒警告
目前的這個改變，對于強生疫苗的短期影響可能并不很大，因為強生是深受疫苗短缺之苦的歐洲國家的兩根救命稻草之一，其中一個是誕生于英國的那個牛津/阿斯利康疫苗，它和強生使用類似的腺病毒載體平臺，目前也由于血栓問題而被不少歐盟國家叫停了。那么強生疫苗就以其強勁的效力，單針的方便（阿斯利康疫苗是雙針），便利的運輸（不需要零下20度儲備條件）和便宜的價格（強生承諾在新冠世界大流行結束之前不追求利潤），而成為不少缺乏野路子的小國的希望之所在。即便是有一定的風險，他們也是不得不買的。當然歐盟中也有底氣比較足的如法國，他們比歐盟藥監局更謹慎，決定對55歲以上的婦女暫不發放。
對于非常嚴重的藥物安全問題，藥監機構的“黑盒警告”是第一步，第二步就是廠家的自愿下架，第三步才是FDA的建議下架，但也僅僅就是“建議”而已，因為FDA沒有強制執行的執法能力。
這里最出名的一個例子是默克的止痛暢銷藥物Vioxx（羅非昔布），由于這是一種特異性針對Cox2酶的，所以它并不引發以往的老止疼藥容易造成腹瀉胃穿孔的老大難問題，一度被廣泛認為是安全性奇佳的靈藥?？上г诤髞淼拈L期大規模的使用中，服藥者出現了心血管疾病頻率顯著提高的問題。
當時，默克面臨一個兩難的決定，一個就是由FDA給Vioxx藥盒上印一個黑盒警告：注意本品可能誘發心肌梗死，然后接著賣藥。但我想默克高層和讀者的心態是一樣的：有了這樣的警告，大概就不會有醫生敢開藥了。如果開了藥，出了人命就是打官司的問題。
所以他們主動下架了。此外，由FDA跳過廠家直接建議下架是極其罕見的，因為藥廠一般在FDA動手之前就會自行了斷。
長遠看來，當新冠防疫進入常態化之后，各種疫苗產品百家爭鳴，消費者有了選擇之后，強生疫苗的這個安全警告就比較礙眼了，假如它的頭號競爭者RNA疫苗保持一個比較良好的安全記錄的話。
幾天前，強生和阿斯利康，輝瑞和Moderna私下商談，有意搞一個藥廠之間的強強合作，聯手調查新冠疫苗和神秘血栓的關系。這本是一個知識經驗和專長共享的好平臺，但是在另一個方面，這會不會造成一個所有的新冠疫苗都被神秘血栓所困擾的假象？所以輝瑞和Moderna都表示興趣缺缺，只有同樣深陷泥潭的阿斯利康欣然赴約。
強生，去邀請康希諾加盟吧（也使用腺病毒平臺）。
美國藥監當局對強生疫苗的叫停，以及他的專家委員會慢慢騰騰遲遲不肯拿出建議（要拖到星期五），讓很多人深深的不安。鄭重對待安全隱患固然重要，但是叫停疫苗造成的供應中斷，以及媒體全力宣傳造成人們對于接種的疑慮增加，會不會增大病毒感染對整體人群的威脅？
這需要一個風險和收益平衡的全盤考慮。
我所知道的歷史上最大規模的“黑盒警告”事件是在2004年，當時FDA根據青少年服用抗抑郁藥物后自殺率上升的危險信號，對市場上這一大類銷售額超過200億美元的藥物實施了地毯式的“黑盒警告”：本藥可能增加自殺念頭，這個警告涵蓋了禮來Eli Lilly's的氟西汀Prozac, 輝瑞Pfizer's的怡諾思Effexor, 葛蘭素GlaxoSmithKline's 安非他酮Wellbutrin這樣的大藥。
這在制藥界是一個天大的事，因為抗抑郁藥是西藥中非常賺錢的一種，據當時的統計，12歲以上的美國人里，超過10%的人有服用抗抑郁藥的歷史。
這個警告立竿見影，在之后的兩年中這些藥的銷售額下跌了31%。
但是，同期的青少年自殺事件，也提高了21%。這其中的可能原因是，在不該斷藥的時候斷藥，就難免加重了憂郁癥的癥狀，反而增加了自殺的可能。
生理學和藥理學就是這么的難于琢磨和充滿了矛盾。一個本來是預防青年自殺的審慎舉動，反而增加了自殺率。正如我們在上文中所談腺病毒疫苗的血栓問題，一個本來是緩解血栓問題的肝素療法，反而會加重疫苗誘發的血栓問題；疫苗誘導的血小板減少的問題，一方面會造成靜脈深處的致命血栓，也同時會造成不正常的皮下出血，這兩個完全相反的現象。
這大概是因為，一旦生理平衡被打破，一切都會亂套。
（圖片來自網絡）
參考資料：
https://www.cnbc.com/2021/04/20/covid-vaccine-ema-says-jj-shot-can-be-rolled-out-across-eu.html
https://www.wsj.com/articles/j-j-privately-asked-rival-covid-19-vaccine-makers-to-probe-clotting-risks-11618570802
https://www.fiercepharma.com/regulatory/study-suicides-rise-wake-of-black-box-warnings-on-antidepressants
https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood
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