平行病歷的主要內容和書寫意義 | 雙體實驗室

平行病例屬于敘事醫學的范疇，關注文本的書寫，強調醫生去傾聽病人的感受，并審視自己的醫療服務。曾有醫生表示：平行病歷的書寫不僅是一種能力的表現，更是修煉醫生人文素養的一件實實在在的工具。平行病歷的意義在于連接醫學與人文。

雙體實驗室今天給大家推送的《平行病歷的主要內容和書寫意義》一文，作者以首都醫科大學宣武醫院神經外科549份平行病例為樣本，發現平行病歷的意義不僅提高書寫者的醫學人文素養，對于書寫者以外的其他醫生、科室領導、醫院管理者和醫學教育工作者也有很多現實意義。

平行病歷的主要內容和書寫意義

文/陸夏、肖倩倩、凌鋒

推動醫學人文發展是提高醫療質量、改善醫患關系的重要舉措，敘事醫學被認為是醫學人文落地的可操作方法，在近幾年被越來越多地提倡。平行病歷的定義是一種不同于標準病歷、以一般性語言書寫醫療過程記述，目的是使醫生思考和理解患者的經歷感受，達到與患者更好地共情，并反思自己的臨床實踐[1]。書寫平行病歷是踐行敘事醫學的方式之一[2]，在實際操作中，平行病歷的主要內容有哪些，國內至今鮮有報道。本研究對首都醫科大學宣武醫院部分平行病歷的內容進行分析，旨在彌補國內這方面數據的不足，為推廣平行病歷寫作提供參考。

材料和方法

首都醫科大學宣武醫院神經外科自2013年開始大力推行平行病歷書寫，截至2019年4月，共積累了3043份平行病歷，其中本科室醫生、研究生書寫的有990篇，來自進修醫生的有2053篇。由于平行病歷書寫制度自2014年開始穩定，成為住院醫師和研究生的培訓要求之一，又在2018年時有明顯變革，為保證書寫平行病歷時外部條件的同質性，盡可能減少干擾因素，本研究選擇性納入了2014年-2017年共549篇本科室住院醫師和研究生書寫的平行病歷進行內容分析。除了上述的制度原因，還考慮到住院醫師和研究生都處于成長過程中，且在本科室內都至少經歷3年的工作或學習。而進修醫生在本科工作的時間從3個月到1年不等，因而普遍缺乏平行病歷寫作經驗，加之他們工作狀態比較特殊，如不出急診、處理患者過程中不承擔首要責任等，因而沒有將他們書寫的平行病歷納入分析。

為便于統計，應用統一的內容標簽對每篇敘事病歷的內容、主旨、意義等進行概括是必要的。標簽制定主要參考了北京大學醫學人文學院鄭國等[3]所發表的文章。由于宣武醫院神經外科對平行病歷的定義更為寬泛，鄭國等應用的內容標簽并未能覆蓋全部敘事病歷的內容，最后，研究者結合宣武醫院神經外科的醫學人文理念后，制定表1所示的內容標簽。12個內容標簽可分為醫生和自己、醫生和疾病、醫生和他人三個分類。每篇敘事病歷只能有1個標簽。

設定積極和消極兩個心態水平，積極指醫生的心態是正能量的，包括開心、平靜、有信心等，或雖然故事發生時不開心，但在平行病歷中認為所敘述的困難是可以克服的，未來是光明的；消極是指醫生心態是負能量的，包括憤怒、傷心、無奈等。

設定關鍵詞來反映影響故事發展或激發作者思考的關鍵因素或主要問題，每篇2個-5個，不預設范圍，設定比較自由。最后分析僅統計出現頻次比較高的關鍵詞，目的是了解哪些事情容易給醫生留下深刻印象。

結果

內容標簽的統計結果見表2。頻次較高的內容標簽依次是醫患關系（33%）、職業思考（19%）、患方故事（16%）和體制思考（9%）。

根據一級內容標簽統計的心態水平見表3，其中部分內容統計了消極水平的百分比。總體的消極百分比為21%。2014年-2017年，平行病歷心態水平為消極的比例總體呈下降趨勢。

關鍵詞統計中詞頻最高的50個關鍵詞見表4。“急診”是最高的，“信任”居第二位，接下來3位-10位依次是小兒、年輕、溝通、無奈、惡性腫瘤、費用、理解、安慰。

討論

嚴格來說，本研究所納入平行病歷的內容范圍已經超過了經典的敘事醫學定義[4-6]。宣武醫院神經外科的平行病歷是醫生對行醫過程中觸動較深之事的記錄、情感的表達以及科學之外問題的思考，而不僅僅局限于敘述患者就醫。但這些內容毫無疑問都在醫學人文思考和討論的范疇。

本文設定了三個類別的12個標簽、2個心態水平來分析平行病歷內容，這些標簽可以覆蓋所有平行病歷的內容。但也有不足的地方，例如，還可以將“醫患關系”的情形進行細分，從而更好地了解臨床工作中醫患關系。

內容上，醫患關系的標簽出現頻次是最高的，提示處理醫患關系是最需要醫生人文素養的事情，這和所有人的預期相符。從2014年-2017年，關于職業思考的平行病歷比例呈下降趨勢，關于體制的思考則呈上升趨勢。某種程度上可以反映宣武醫院神經外科年輕醫生職業困惑在減少。關于患方故事的病歷比例則無明顯變化趨勢，這提示患者帶給醫生的感動和啟發是常在的。關于體制的思考排在第四位，這讓人有些意外，畢竟年輕醫生不但工作繁忙，學習任務也很重，怎么會有時間去思考那些自己無可奈何的體制問題？但細想也可以理解，一線醫生在工作中會面對很多矛盾和糾結，想做的事情經常不能做，而這些無奈經常是體制造成的。

心態上，總體的消極百分比為21%，提示神經外科工作雖然辛苦，但年輕醫生們的心態并不算差。2014年-2017年心態水平為消極的比例總體呈下降趨勢，這是一個令人欣喜的現象。關于“體制思考”的平行病歷消極百分比（51%）高于其他內容類型，提示目前的醫療體制總體是讓年輕醫生失望的。患方故事的消極百分比為27%，提示患者或家屬的故事除了帶給醫生很多感動和啟發，也可以帶給醫生比較強的負能量，如有老人病重而子女不和，病重患者仍有希望救活但家屬卻不積極。在中國，神經外科這個專業還有一些讓年輕醫生憂慮和不滿之外，如工作壓力大、培訓時間長、手術風險大等，本研究中，職業思考的消極百分比為22%，提示宣武醫院神經外科年輕醫生的心態并不差。醫患關系為18%，提示在宣武醫院神經外科，醫患交往中正能量還是遠超過負能量。

關鍵詞上，和故事起因相關的關鍵詞中，急診、小兒、年輕、惡性腫瘤、費用、重癥和并發癥是最高的。其原因不難理解，急診一直是醫患沖突頻發的地方；小兒和年輕人身患重病往往會獲得醫生更多的關注和憐憫；中樞神經系統的惡性腫瘤大多治療起來費用高、風險大，同時預后往往欠佳，患者和醫生都容易面臨兩難境地；在目前醫療體制下，經濟條件不好的家庭，對費用會非常在意，醫生治病必須考慮費用，而且患者欠費時是醫生去催繳，這使得醫患容易發生沖突；重癥患者家屬心態緊張，治療經常面臨兩難的情況，容易爆發沖突；出現并發癥容易使患者和家屬產生不滿情緒。

“信任”高居第二位。信任不但是醫患關系最需要的狀態，還是醫生們做好自己工作最重要的鼓舞，在很多篇平行病歷中出現類似這樣的語句：患者的信任是對醫生最強的鼓勵。其他反映醫患關系處理的關鍵詞出現頻次也很高，包括溝通、換位、理解、安慰、耐心。行醫過程中，無私的親情、堅貞的愛情讓年輕醫生感動，患者和家屬的樂觀、堅強、勇敢讓年輕醫生敬佩，患者對生死的態度給年輕醫生帶來啟發，詞頻統計也反映了這一點，這是“醫生在治愈患者的同時，患者也在治愈醫生”的體現。

可見，閱讀和分析平行病歷有很多現實意義。閱讀一位醫生的平行病歷，可以走進他的內心世界，學習其思想和成長心得。分析多個醫生的平行病歷，還可以了解到年輕醫生的煩惱、不滿、訴求等，幫助科室領導更好地因材施教，讓年輕醫生更好地成長。醫院管理者往往不直接面對患者，分析平行病歷內容可以幫助他們了解到哪些情形最容易出現醫患矛盾，進而改進管理措施。醫學教育工作者也可以通過這些信息更好地制定醫學人文教育內容。

分析平行病歷的心態水平在一定程度上可以反映醫生對某些方面問題的困惑度和滿意度，這是教育者、醫院管理者了解年輕醫生的一個新途徑。

設定關鍵詞的目的是了解故事或思考的起因，由于故事起因難以一概而論，故關鍵詞沒有像內容標簽那樣預設范圍，各個關鍵詞也沒有可操作性定義，故這部分信息的主觀性較強。多名研究者共同設定能減少這種主觀性帶來的偏倚，但因條件受限，本研究未采用這種方法，這是本研究的主要不足之處。

結論

書寫平行病歷是促進年輕醫生踐行敘事醫學、提高醫學人文素養的可行方法。宣武醫院神經外科的平行病歷內容中，關于醫患關系、職業思考、患方故事和體制思考的內容是最多的。對于書寫者以外的其他醫生、科室領導、醫院管理者和醫學教育工作者，閱讀和分析平行病歷有很多現實意義。

參考文獻

[1]郭莉萍.敘事醫學及其在臨床醫學的實踐[J].中華骨與關節外科雜志,2017,10(6):488-491.

[2]韓啟德.敘事醫學讓醫學人文走向臨床[J].中國醫學人文,2018,4(9):10.

[3]鄭國,郭莉萍,李芳,等.基于平行病歷分析的醫學生職業身份構建研究[J].中華醫學教育雜志,2018,38(4):583-587.

[4]王一方.敘事醫學:從工具到價值[J].醫學與哲學,2018,39 (5A):5-10.

[5]鄧蕊,梁辰.醫學倫理學視角下探討敘事醫學的平行病歷[J].醫學與哲學,2018,39(7B):17-20.

[6]滿強,楊曉霖,王宏.臨床醫師的基本功:敘事醫學知識和能力[J].醫學與哲學,2016,37(6A):32-36.