弗拉迪米爾.揚達是一位聞名世界的臨床醫(yī)師、學(xué)者、作家。他的肌肉失衡論是評估和治療慢性肌肉疼痛的基礎(chǔ)理論，他同時還發(fā)展出了跨越物理治療、脊柱按摩和內(nèi)科治療多學(xué)科的理論，因此，揚達也被譽為“康復(fù)之父”。
弗拉迪米爾.揚達的研究興趣主要集中在運動系統(tǒng)的疼痛綜合征，他于1949年出版的第一本書，就是關(guān)于肌肉測試和功能方面的著作。
在1960年，揚達注意到了慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和慢性下背痛存在著某種聯(lián)系，即本體感覺，從而發(fā)展出了一套運動感知覺訓(xùn)練，可以讓患者在不穩(wěn)定的平面上進行漸進式的訓(xùn)練。他很少建議患者力量訓(xùn)練，而是將更多注意力放在平衡和功能上。
揚達在1964年完成了一項關(guān)于骶髂功能障礙患者的研究。他發(fā)現(xiàn)即使在正常人群中也存在臀大肌薄弱或抑制的現(xiàn)象，由此他認識到，人體特定肌肉都有易于薄弱的特質(zhì)。隨后，揚達提出了一套用于評估動作質(zhì)量的運動模式測試，并發(fā)現(xiàn)了肌肉失衡的規(guī)律性，可預(yù)測性和全身性的特點。
在1979年，揚達提出了著名的交叉綜合征理論：上交叉綜合征、下交叉綜合征和分層綜合征。在揚達去世之前，他一共出版了16本專著和200余篇關(guān)于肌肉功能的論文。
為了讓大家更好地了解揚達療法的治療思路，接下來就為大家介紹一例揚達療法在臨床中的應(yīng)用：
張先生，36歲，職業(yè)是一名Crossfit健身教練，有長期健身的習(xí)慣。張先生主訴左側(cè)肩峰處疼痛3年余，外展終末端時疼痛，內(nèi)旋時小結(jié)節(jié)處疼痛，酸脹痛為主。并伴有雙眼酸脹，左眼更為明顯。
接下來，我們將運用揚達療法的評估思路，對張先生的主訴進行逐一分析。
? 要點Ⅰ
主訴外展至終末端肩峰處疼痛 → 這往往是肩鎖關(guān)節(jié)錯位引起的。
▼ 解析
這屬于一種疼痛弧。在肩關(guān)節(jié)外展時，存在三個疼痛?。?/p>
第一個外展至60°-120°區(qū)間疼痛，其余無疼痛，這是提示岡上肌在外展期間被擠壓。
第二個疼痛弧是120°-150°之間疼痛，這是外展期間的主動肌——岡下肌損傷所造成的，岡下肌功能會隨著外展角度變化。
第三個疼痛弧則是外展至終末端（170°—180°）時疼痛，這提示肩鎖關(guān)節(jié)錯位和肩鎖韌帶損傷。
△ 疼痛弧測試
? 要點Ⅱ
內(nèi)旋時小結(jié)節(jié)疼痛，往往是由于內(nèi)旋時小結(jié)節(jié)和喙突撞擊產(chǎn)生的。
▼ 解析
肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時疼痛，如果是后側(cè)疼痛，往往提示著外旋?。▽录『托A肌）過度緊張、不能被拉長。
而內(nèi)旋時小結(jié)節(jié)處疼痛，則是肩峰撞擊綜合征的一種，屬于小結(jié)節(jié)和喙突的一種撞擊，提示著肱骨本身位置存在變化，即過度內(nèi)旋、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌群過度緊張所造成的。可能提示著外旋肌無力，且更多是緊而無力的狀態(tài)。
? 要點Ⅲ
患者雙眼發(fā)脹，左眼更甚。
解析：
在疼痛治療中，軟組織引起的雙眼發(fā)脹主要有胸鎖乳突肌、枕下肌群。無論是胸鎖乳突肌損傷，還是枕下肌群損傷，都提示著頸椎穩(wěn)定性不好。結(jié)合體態(tài)分析可以得出更多結(jié)論。
? 總結(jié)Ⅳ
根據(jù)患者主訴分析，他可能存在肩鎖關(guān)節(jié)錯位、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌過緊，胸鎖乳突肌、枕下肌群的損傷。
當(dāng)然，上述只是由患者主訴進行的分析推理，接下來，我們對患者進行評估與動作測試。
評估分析與動作測試
Ⅰ 體態(tài)評估
患者存在明顯頭前引，頭向右側(cè)屈左側(cè)旋轉(zhuǎn)。右側(cè)胸鎖乳突肌明顯肥大。雙側(cè)側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，左側(cè)尤甚。骨盆前傾，腰曲增大。
解析：
患者頭前引提示著上交叉綜合征，雙側(cè)胸鎖乳突肌緊張。
頭部明顯右側(cè)屈左旋轉(zhuǎn)，右側(cè)胸鎖乳突肌更為明顯，則提示右側(cè)胸鎖乳突肌損傷更多；理論上應(yīng)該是右眼更為酸脹，但患者主訴為左眼，則說明患者左側(cè)枕下肌群損傷更嚴重。
另外，正如我們一直強調(diào)的，近端穩(wěn)定是遠端靈活的基礎(chǔ)。因此，頸椎穩(wěn)定對肩關(guān)節(jié)的運動起著非常重要的作用。
就本文中的案例而言，張先生的諸多癥狀是聯(lián)系在一起的，頸椎和肩關(guān)節(jié)應(yīng)該同時治療。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，左側(cè)尤甚，提示左側(cè)內(nèi)旋肌更為緊張，與上述分析剛好符合；骨盆前傾，腰曲增大，提示患者頸肩部癥狀不一定是根本原因，可能與骨盆位置變化過多有關(guān)；骨盆前傾，重心前移，人體為了維持平衡，軀干后仰，但是上半身為了維持平衡，則會出現(xiàn)駝背頭前引的姿勢?？傊?，患者的整體情況與骨盆也有很密切的關(guān)系。
由體態(tài)評估可以分析出，患者存在頸椎穩(wěn)定性不足；右側(cè)胸鎖乳突肌損傷，左側(cè)枕骨下肌損傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌損傷；髂腰肌緊張、臀肌無力等問題。
體態(tài)評估之后，就可以進行動作測試。不過，在說動作測試之前，我們先來看一下「肩肱節(jié)律」。
Ⅱ 肩肱節(jié)律
肩肱節(jié)律主要包括著以下四點：
1)肩肱關(guān)節(jié)外展120度，肩胛胸壁關(guān)節(jié)運動60度（其中肱骨運動包括著向上滾動和向下滑動）。肩胛胸壁關(guān)節(jié)的運動包含著25度的胸鎖關(guān)節(jié)上升和35度的肩鎖關(guān)節(jié)上升。
2) 鎖骨本身20度—35度后旋，伴15度回縮。
3) 肩胛骨本身也發(fā)生20度的后傾和10度的外展。
4)肱骨本身發(fā)生的22度—55度的外旋。
上述加粗文字，對分析肩關(guān)節(jié)活動是非常重要的。我們可以采用輔助肩胛骨運動和肱骨運動來檢測。
1) 肩關(guān)節(jié)正常外展時，肩峰處疼痛。假設(shè)肱骨撞擊造成疼痛，運用肩肱節(jié)律中第4條：被動輔助肱骨外旋22°—55°時外展。如果疼痛消失或緩解，則診斷為肱骨不能主動外旋，即外旋肌無力。采取方法是外旋肌的鍛煉。
如疼痛并無緩解，說明疼痛與肱骨外旋并無直接關(guān)系。
2) 肩關(guān)節(jié)外展時輔助患者的肩胛骨上回旋，如若疼痛緩解，則提示肩胛骨上回旋不足?？赡苡捎谙禄匦。ㄐ匦〖?、肩胛提肌、菱形?。┻^緊，限制肩胛骨上回旋；又或者由于上回旋主動肌（上、下斜方肌前鋸?。o力，無法使肩胛骨上回旋。
還需進一步確認是否胸小肌過緊：用手壓住胸小肌肌腹做肩胛骨外展的動作。
另測試前鋸肌肌力。
通過上述兩個動作測試，發(fā)現(xiàn)患者肱骨外旋正常，肩胛骨不能很好地上回旋，與胸小肌過緊、前鋸肌無力都有密切關(guān)系。
評估結(jié)果與處理方案
通過以上評估和肌肉功能檢測后，判斷張先生存在以下問題——
▼ 評估結(jié)果
- 左肩胛骨上回旋不足(胸小肌過緊、前鋸肌無力)
- 左肩內(nèi)旋肌過緊
- 雙枕下肌群損傷（左側(cè)較重）
- 雙胸鎖乳突肌損傷（右側(cè)較重）
- 頸椎穩(wěn)定性不足
- 骨盆前傾
▼ 手法處理方案
- 左側(cè)胸小肌松解
- 左側(cè)前鋸肌強化
- 輔助肩胛骨上回旋
- 左側(cè)肩胛下肌松解
- 雙側(cè)胸鎖乳突肌松解
- 頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練
按照上述方案處理1小時后，張先生自述癥狀基本消失。翟老師又特意囑咐他回家繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練，反饋效果。
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