康復醫學科康復診療規范！

1.康復治療開展越早、結局越好

原則上講，只要生命體征平穩，就可以開展康復治療。一般的腦梗死，當天可以開展康復預防治療大面積腦梗死、較嚴重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫。

待生命體征平穩后即可進行康復預防治療，一般在2周內，多于3～10天開始康復預防治療開展康復治療晚，康復結局差，合并癥多。一般說，3月內，神經功能恢復最快，半年后仍有恢復，1年后恢復變慢，但康復治療仍有益處。

2.康復患者住院時間

康復住院時限輕癥患者不超過1個月、中癥患者不超過3個月；重癥患者不超過6個月。

如患者已達到出院時間，但仍有較大康復價值或出現并發癥需住院治療，經申請批準后可以適當延長住院時間。

3.臨床檢查規范

（一）一般檢查

1、三大常規檢查。

2、常規血液生化檢查。

3、心電圖檢查、腹部B超檢查。

4、胸片及相關部位X線檢查。

5、梅毒血清學、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標志物測定。

（二）選擇性檢查

1、腦脊液檢查。適應征：疑有顱內感染、顱內高/低壓或腦脊液循環障礙等情況，需了解腦脊液理化性質、觀察顱內壓力變化時。

2、經顱多普勒（TCD）檢查。適應征：需了解是否有顱內血管狹窄、閉塞、畸形、硬化、動脈瘤、血液供應情況時及顱內壓增高的探測等。

3、腦電圖、腦電地形圖檢查。適應征；①需明確癲癇診斷時；②需協助其它顱內占位及顱內感染診斷時；③出現意識障礙時；④需協助鑒別器質性精神障礙或功能性精神障礙時。

4、頭顱CT、磁共振（MRI）檢查適應征：①入院時需進一步明確診斷；②病情發生變化，有加重跡象時；③合并有腦積水、腫瘤、感染等跡象時；④其它情況需要進行CT或MRI檢查才能明確診斷時。

5、誘發電位檢查。適應征：需鑒別診斷及判斷預后時。

6、心臟彩超、頸部彩超檢查。適應征：腦卒中疑為心血管疾病引發時。

7、心、肺功能檢查。適應征：疑有心、肺功能減退，需了解患者運動負荷情況，以指導制定合理的運動處方。

（三）特需檢查

磁共振腦血管成像（MRA）、數字減影血管造影（DSA）、單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊貴重檢查。

4、臨床治療規范

（一）臨床常規治療

1、基礎病治療：高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等治療。

2、延續性臨床治療：調節血壓、顱壓，改善腦供血、腦神經營養及對癥支持治療等。

3、改善精神、言語、認知、吞咽、運動、膀胱和腸道功能障礙的藥物治療和相關臨床技術的應用。

4、高壓氧治療（受傷時間在一年以內者可酌情使用)

5、中醫中藥治療。

（二）常見并發癥的處理

1、感染：包括呼吸系統、泌尿系統等感染的防治。

2、痙攣：去除誘因；各類抗痙攣口服藥、神經阻滯、矯形器應用或手術治療3、精神障礙：選用精神藥物及行為心理治療等。

4、壓瘡：體位處理、換藥，必要時手術治療等。

5、深靜脈血栓：溶栓、抗凝藥物應用等。

6、肩痛、肩關節半脫位、肩手綜合征：消炎鎮痛藥物，矯形器配置等。

7、其它合并癥的防治：如肌萎縮、骨質疏松、關節攣縮、異位骨化、體位性低血壓、水腫等的防治。

上述并發癥，根據需要請專科會診治療，必要時轉院行專科治療。

5.醫療康復規范

(一)、功能評價入院后5天內進行初期評價，住院期間根據功能變化情況可進行一次或多次中期評價，出院前進行末期評價。腦卒中的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。評價項目如下：

1、軀體功能評價Brunnstrom評價、Fugl-Meyer評價（FMA）、肌痙攣評價、關節活動度（ROM)評價、感覺評價、平衡功能評價、協調評價、肢體形態評價、上肢功能評價、日常生活活動（ADL）評價、疼痛評價、肌力評價、輔助器具適配性評價，可步行者需進行步態分析。

2、精神心理評價存在相關問題者進行認知功能評價（可先用認知篩查、成套認知評價表、知覺障礙篩查表進行評價，然后針對具體情況進行定向、記憶、注意、思維、失認癥專項評價）、人格評價、情緒評價，存在行為障礙者進行專門行為障礙評價。

3、言語、吞咽功能評價首先進行失語癥和構音障礙篩查，對存在或可疑存在失語癥或構音障礙者需進一步進行失語癥標準檢查和構音障礙檢查，部分患者需進行吞咽障礙評價、肺活量檢查。

4、社會心理及生活質量評價5、康復效果的評定療效的結果判定是指末次評估與初次評估分值之差，標準如下：顯效：分值差≥8；有效：分值差在1～7分之間；無效：分值差為0。

(二)、康復治療規范

康復治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結合。

1、物理治療

（1）運動治療：

早期主要進行床上良肢位擺放、翻身訓練、呼吸訓練、關節活動度訓練（被動活動、牽伸等）、坐位平衡訓練、轉移訓練、血管舒縮訓練等。

恢復期繼續進行關節主、被動運動、牽伸訓練、呼吸訓練、體位變換訓練等，并進行患側肢體的運動控制訓練，以及各種體位間的變換及轉移訓練，同時進行站立床治療及坐、跪、站立位的平衡訓練和步行訓練等。

后期在繼續加強前期治療的基礎上，根據患者運動控制能力、肌力、平衡功能等情況，循序漸進進行減重步行、輔助步行、獨立步行及步態訓練等。

（2）物理因子治療：

選用電子生物反饋療法、偏正光照射、中藥熏藥治療、超聲波治療、超短波短波治療、中頻脈沖電治療等。

2、作業治療

（1）認知訓練：對有認知障礙者根據認知評價結果進行定向、記憶、注意、思維、計算等訓練，嚴重病例早期可進行多種感覺刺激和提供豐富的環境以提高認知功能，有條件的單位可使用電腦輔助認知訓練。

（2）知覺障礙治療：對存在知覺障礙者進行相應的失認癥訓練和（或）失用癥訓練，訓練內容根據知覺評價結果可選擇視掃描、顏色、圖形、圖象辨認、空間結構、位置關系訓練等等，提供必要的輔助訓練標識或器具，并結合實際生活和工作場景進行訓練。

（3）日常生活活動（ADL）訓練：早期可在床邊進行平衡、進食、穿衣、轉移、步行、入廁、洗澡、個人衛生等方面，實際生活環境中或盡量模擬真實生活環境進行訓練。

（4）上肢功能訓練：通過有選擇的作業活動來提高運動控制能力、維持和改善上肢關節活動度（ROM）、降低肌張力、減輕疼痛、提高手靈活性和實用功能。

（5）功能訓練指導：包括日常生活活動指導，輔助器具使用訓練和指導，并對有需要的患者進行環境改造指導和環境適應訓練。

3、語言治療

對有構音障礙者進行構音訓練、發音訓練、交流能力訓練等，對存在失語癥的患者需進行聽、說、讀、寫、計算、交流能力等內容的語言訓練等，部分患者需進行攝食-吞咽訓練，存在言語失用者進行針對性訓練。

4、中醫康復治療

（1）針刺治療：采取分期治療與辨證治療相結合，取穴以陽經為主，陰經為輔。

（2）推拿治療：一般在中風后兩周開始推拿治療，以益氣血、通經絡、調補肝腎為原則，選穴參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、擦法等。

（3）其它治療：電針、頭皮針、艾灸、梅花針、穴位注射、穴位帖貼敷、穴位埋線、火罐、中藥治療等。

(三)、肩-手綜合征(SHS)的康復治療

用1～2mm的長線，從遠端到近端，先拇指后他指，最后手掌手背到腕上冷療有止痛、解痙、消腫作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分鐘，1次/日。主動、被動運動應首先進行肩胛骨活動，在上肢上舉的情況下進行三維的肩關節活動。患側上肢的被動運動。交感神經阻滯。類固醇制劑可口服或肩關節或腱鞘注射

(四)肩關節半脫位GHS的預防及康復治療

預防：一但出現半脫位多難于恢復，應早期保護預防。早期患肢可安置輪椅上的支撐臺，或采取良好的放置姿勢，也可用吊帶。

治療：目的在于糾正肩胛骨位置，進而糾正關節盂位置，以恢復肩部的自然絞索機制手法：糾正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋轉;刺激肩胛骨周圍起穩定作用的肌肉活動或增加其肌張力，治療者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反復地加壓，并要求患者保持掌心向前，不使肩后縮;用冰快速按摩有關肌肉，可刺激肌肉的活動，對三角肌及岡上肌功能性電刺激，肌電生物反饋治療也有效;針灸、電針可能對肌張力提高有一定作用;在不損傷肩關節及周圍組織的情況下，維持全關節無痛性被動活動;應避免牽拉損傷患肢，引起肩痛和半脫位，一定注意保護肩關節

(五)康復護理規范

1、康復護理評估

包括皮膚狀況、壓瘡發生危險因素、意外傷害危險因素、二便功能及對傷病知識掌握程度的評價。

2、康復護理

（1）體位護理：良肢位擺放、體位變換、體位轉移等。

（2）膀胱與腸道功能訓練，二便管理。

（3）康復延伸治療：根據康復治療師的意見，監督和指導患者在病房進行關節活動度（ROM）、日常生活活動（ADL）、吞咽、語言交流等延續性訓練。

（4）并發癥的預防及護理：預防繼發性損傷的護理（如摔傷、 燙傷等），各類感染的預防護理，防壓瘡護理，預防深靜脈血栓、關節攣縮及廢用綜合征的護理，腦室腹腔流管阻塞的防治護理及癲癇發作的救治與護理。

3、心理護理、家庭康復及社區康復護理

指導良肢位的擺放：

a.患側臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關節伸直，前臂外旋，指關節伸展，患側髖關節伸展，膝關節微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣

b.健側臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關節自然屈曲，足不要內翻；

c.仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側或外踝部發生壓瘡，因此，腦卒中病人應以側臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應放在體旁的枕上，肩關節前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關節微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂應避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。

6、職業康復規范

（一）職業康復評價

常規進行功能性能力評估，輕、中度顱腦損傷需進行工傷職工職業調查、就業意愿評估、工作需求分析、主動用力一致性評估、工作模擬評估、現場工作分析評估等。

（二）職業康復

（1）職業咨詢：通過測試、咨詢、診斷、規劃等方式，運用科學的測評工具，提供全面的信息、策略與方法，引導工傷職工客觀地認識自己，了解自己的發展潛能、職業興趣、個人性格，調適自己的職業狀態，選擇適合自己的職業發展方向。

（2）就業選配：輕度和部分中度顱腦損傷患者有就業傾向，可根據其殘疾程度、認知功能、軀體功能、興趣、學歷、技能水平、工作經驗等選配合適的工作。

（3）技能培訓：輕度和部分中度顱腦損傷患者可根據其認知、軀體功能狀況及興趣愛好，選擇參加電腦操作訓練班、金工木工訓練訓練班、手工藝制作培訓班等。

（4）工作適應與調整：為了穩定保持某工作，在工作過程中指導工傷職工如何與雇主或同事進行有效溝通，根據個人性格特征調整個人與環境間的匹配程度。適用于可以重回工作崗位的輕度和部分中地顱腦損傷患者。

（5）工作強化及模擬訓練：以重返工作崗位為目標，應用真實的或模擬的工作任務進行訓練，從而恢復軀體的、行為的和職業上的功能。

7、康復出院標準

生命體征平穩，病情穩定，并符合以下條件：

1、已達到康復住院時限。

2、無嚴重并發癥或并發癥已控制。

3、已達到預期康復目標。