憑祥市人民醫(yī)院：“診后健康管家”打通醫(yī)療服務(wù)“最后一公里”

“劉女士您好，我是憑祥市人民醫(yī)院疾病管理中心的工作人員，此次來電是想對(duì)您做個(gè)回訪。請(qǐng)問您出院后身體恢復(fù)得如何？是否按照出院醫(yī)囑服藥或者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練呢？出院在家有沒有需要我們幫助的事情？最近天氣寒冷，您注意保暖……”

為增強(qiáng)全方位全周期健康服務(wù)與保障能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院患者的全病程管理，2024年9月，憑祥市人民醫(yī)院正式成立了疾病管理中心。通過采用電話隨訪的方式，追蹤出院患者尤其是慢性病患者的康復(fù)情況，為他們提供飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、用藥、功能鍛煉、心理等方面的健康指導(dǎo)及干預(yù)，實(shí)現(xiàn)疾病危險(xiǎn)因素的有效控制，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的發(fā)病、死亡和殘疾。

隨訪中，工作人員會(huì)根據(jù)患者實(shí)際需求，同步提供政策信息咨詢、復(fù)診提醒、專家預(yù)約、就醫(yī)引導(dǎo)等多項(xiàng)服務(wù)。此外，疾病管理中心注重收集患者對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境衛(wèi)生、收費(fèi)管理等各方面的合理化建議，及時(shí)反饋給相關(guān)科室，采取措施改進(jìn)優(yōu)化。對(duì)于一些需要進(jìn)一步關(guān)注的病人，疾病管理中心還會(huì)安排再次回訪，或協(xié)調(diào)相關(guān)科室對(duì)接處理，讓患者真切感受到充滿人文關(guān)懷的“延續(xù)服務(wù)”。

為了做好這些工作，疾病管理中心的四名工作人員人均每個(gè)工作日需要撥打并接聽超過30個(gè)電話，有的時(shí)候單個(gè)患者的通話時(shí)間最長甚至達(dá)到了一個(gè)小時(shí)。“我們和臨床科室醫(yī)護(hù)人員隨訪不同，既收集患者的想法，又紓解患者的情緒，我們努力讓這根電話線成為一座‘連心橋’。”疾病管理中心組長何金麗說，“通過我們的介入，幫助患者規(guī)范日常健康管理，養(yǎng)成對(duì)自身疾病有益的健康生活方式，盡量避免使病情惡化的情況發(fā)生。”

今年75歲的吳大伯是一名慢性阻塞性肺病伴其他疾病患者，曾在憑祥市人民醫(yī)院內(nèi)科二病區(qū)住院治療，出院后遵照醫(yī)囑按時(shí)用藥，進(jìn)行呼吸功能鍛煉。疾病管理中心工作人員七天后對(duì)吳大伯進(jìn)行了電話回訪，得知他近日出現(xiàn)了發(fā)燒和咳嗽癥狀，以為自己只是普通感冒，一直置之不理。結(jié)合吳大伯的既往病史，工作人員向他耐心解釋了病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，并建議他再行復(fù)查。在工作人員的幫助下，吳大伯回到醫(yī)院復(fù)查了CT，檢查發(fā)現(xiàn)病灶已經(jīng)進(jìn)一步擴(kuò)大，肺部感染加重。醫(yī)生很快為其調(diào)整了治療方案，經(jīng)過及時(shí)的對(duì)癥治療，感染癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)疾病管理中心再度回訪時(shí)，吳大伯表示恢復(fù)良好，并對(duì)工作人員大加贊嘆：“真的要多謝你們的幫助，服務(wù)太細(xì)致周到了，有你們?cè)谖液芊判模　?/p>

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至今年1月份，疾病管理中心已累計(jì)對(duì)3300余名出院患者進(jìn)行了電話回訪，有效回訪率達(dá)84.9%。此項(xiàng)服務(wù)收獲了諸多患者的信任和好評(píng)，患者滿意度持續(xù)提升。

“生活中面對(duì)面，電話里聽得見。”疾病管理中心的運(yùn)行，展現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者“以人民為中心”的健康情懷。近年來，憑祥市人民醫(yī)院持續(xù)開展改善就醫(yī)感受提升患者體驗(yàn)主題活動(dòng)，不斷延伸醫(yī)療服務(wù)，著力打造“院內(nèi)+院外、線上+線下”的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，加快構(gòu)建“大健康、大衛(wèi)生”格局，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平穩(wěn)步提升。（文、圖：和靜）

疾病管理中心外景

工作人員正在進(jìn)行電話隨訪

工作人員正在進(jìn)行電話隨訪