1死9傷！過山車事故調查報告出爐！外協件層層轉包引關注！

2023年6月25日，瑞典斯德哥爾摩格羅納隆德（Gr?na Lund）游樂園發生了一起令人震驚的過山車事故，Jetline過山車在運行中部分脫軌，導致一名乘客死亡，九人受傷，其中一人傷勢嚴重。

這起罕見事故不僅讓瑞典最古老的游樂園蒙上陰影，也引發了對游樂設施外包零部件的安全和管理責任的廣泛討論。

圖1. 過山車脫軌救援現場

瑞典事故調查局（Swedish Accident Investigation Authority）隨后發布的調查報告揭示了事故的詳細過程、原因及后續調查流程，為我們提供了深刻反思的機會。

1、事故發生過程

調查報道指出，Jetline 過山車自 1988 年起在斯德哥爾摩格勞納隆德游樂園運營。過山車軌道長 800 米，最高時速 90 公里/小時，運行時間約一分鐘。列車可在 7 節車廂中搭載 14 名乘客。

2023 年 6 月 25 日星期日，一列載有 11 名乘客的火車在行駛了約三分之一的軌道后發生故障。當時，Bergochdal 線路上有三輛列車在運行，另外兩輛列車在上下車點附近。事故中，有三人跌出列車，造成一人死亡，一人重傷。留在列車上的乘客中有兩人受重傷，其他人輕傷逃生。

圖2. 事故中死者（紅色）和重傷者（黃色）在列車上的位置

緊急服務部門、救護車和警察接到報警后，在到達后的一個小時內，所有乘客都得到了處理。在當時的條件下，救援行動進行得非常有效。

事故發生時，列車前部的支撐臂（車輪懸掛裝置）斷裂。支撐臂與列車兩側車輪的部分完全脫離并脫落。這導致了嚴重的制動，因為貨車底盤向軌道下降，撞到了軌道結構的接合處。

猛烈的制動導致乘客被拋向前方，撞在安全壓桿上。結果，三名乘客跌出車廂，一些人受了嚴重的內傷。安全壓桿的設計和尺寸對乘客造成了嚴重后果。

2、事故原因調查

調查顯示，支撐臂斷裂的原因是焊接接頭的缺陷和管道結構內部缺少一個重要部件，導致強度不足，該支撐臂是 2019 年訂購并生產的五個支撐臂之一。

圖3. 斷裂支撐臂的位置

調查報告明確指出，事故的根本原因是新更換的支撐臂在設計、制造和測試環節存在嚴重缺陷。這些支撐臂是Jetline過山車列車的關鍵部件，負責連接車輪與車體。然而，格羅納隆德游樂園在采購和安裝這些部件時未能確保其強度和可靠性。

報告批評游樂園未對新部件進行充分測試，缺乏嚴格的質量控制流程。此外，制造過程中的瑕疵也未被及時發現，導致部件在高負荷運行中不堪重負，最終斷裂。

圖4. 支撐臂外形

值得注意的是，Jetline過山車設計的安全約束裝置未能將乘客固定在車廂內，是造成嚴重傷害的重要原因之一，因此有必要考慮是否需要修改過山車上乘客約束裝置的要求。

瑞典檢察官Christer B. Jarl?s在2023年11月15日的聲明中補充道，支撐臂斷裂是事故的直接原因，而技術調查顯示，若乘客同時佩戴安全帶，事故可能不會如此嚴重。

但是這一觀點引發爭議，因為Jetline的設計初衷并未強制要求安全帶，而是依賴于安全桿和離心力來約束乘客。

圖5. 安全壓桿

3、失控的采購過程

2019年10月，Gr?na Lund在B型列車年檢時發現前支撐臂管道連接處裂縫，因嚴重磨損無法修復，決定為五輛列車更換前支撐臂，以確保Jetline游樂設施安全運行。由于過山車原生產廠家已經不存在了，Gr?na Lund決定委托長期合作伙伴Mekosmos AB制造，理由是其多年來為Jetline生產部件的可靠。

委托過程：2019年11月，Gr?na Lund向Mekosmos發送電子郵件，訂購五個前支撐臂，附原始圖紙和材料詳情，圖紙注明對接焊縫設計（5毫米間隙、15度邊緣角度）及“所有焊縫100%受控”，意為磁粉檢測表面缺陷。未提其他要求或咨詢專家，Gr?na Lund認為圖紙信息充分。

Mekosmos在未告知Gr?na Lund的情況下，將訂單分包給GMW。GMW向Mekosmos報價，注明由Materialr?ntgen公司進行“100%裂紋指示控制”。Mekosmos據此向Gr?na Lund報價，訂單于12月確認。

圖6. 原始制造圖紙

檢驗過程：訂單由GMW采購材料，焊接由GMW公司無正式資質但經驗豐富的焊工完成。焊接中因對接焊縫根部支撐設計存爭議，GMW發現圖紙未要求設焊縫根部支撐，但是并沒有進一步確保執行。

2020年1月，GMW制造的支撐臂送至Materialr?ntgen公司磁粉檢測，未發現缺陷，隨后經Mekosmos交付Gr?na Lund。

據 Gr?na Lund 稱，他們在收到貨物時沒有進行更詳細的檢查，因為按工作安排，支撐臂在安裝到列車上之前還要進行檢查。

該支撐臂2023年3月安裝于E型列車，2-4月通過DEKRA渦流測試及年檢，未發現缺陷，4月26日投入使用，直至6月25日發生事故。

調查報告表明，該事件揭示了Gr?na Lund委托分包不透明、焊接設計爭議未解、焊工資質不足及檢驗局限等問題，導致事故斷裂支撐臂的潛在風險未被有效識別。

圖7. 事故發生過程示意

5、Jetline過山車的歷史

Jetline過山車于1988年投入使用，是格羅納隆德游樂園的標志性設施。全長800米，最高點30米，最高時速90公里/小時，每年接待超過100萬名游客。其鋼制軌道設計包含陡坡和急轉彎，提供驚險刺激的體驗。

2000年，Jetline曾進行一次大規模翻新，但具體細節未公開。

在事故前，Jetline并無重大事故記錄，被視為安全可靠的經典過山車。然而，這次脫軌事件暴露了其維護歷史的不足。

目前，Jetline已永久關閉。游樂園首席執行官Jan Eriksson表示，出于對事故及受害者的尊重，Jetline將不再運營，這一決定標志著這條過山車歷史的終結。