商業健康險距離創新藥“廣覆蓋”還有多遠？

近日，國家醫保局聯合國家衛生健康委出臺《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》），提出增設商業健康保險創新藥品目錄。

國家醫保局介紹稱，《若干措施》的出臺對構建創新藥多元支付體系、拓寬創新藥的支付渠道有重要作用。一方面，堅持常態化調整醫保目錄，將符合條件的創新藥以合理的價格納入醫保藥品目錄；另一方面，增設商業健康保險創新藥目錄，充分發揮多層次醫療保障體系功能，提高創新藥多元支付能力。

多位保險業內人士向《中國經營報》記者表示，增設商業健康保險創新藥品目錄將顯著提升商業健康險的吸引力。

“當前，許多創新藥雖然療效顯著，但價格較高，曾一度讓普通患者望而卻步。未來，如果將這些藥品納入商業保險保障范圍，意味著參保人可以獲得更全面、更前沿的治療選擇，尤其是在重大疾病和罕見病領域，這不僅能極大改善患者的就醫體驗和生存質量，還能提升商業健康險產品的市場競爭力。”北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆如是說。

進一步打開商業健康險發展空間

2025年《政府工作報告》和相關政策文件均要求完善醫保目錄調整機制，制定出臺商業健康保險創新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。

《若干措施》指出，適應多層次醫療保障體系發展需要，增設商業健康保險創新藥品目錄（以下簡稱“商保創新藥目錄”），重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。通過協商合理確定商保創新藥目錄內藥品結算價，探索更嚴格的價格保密機制。商保創新藥目錄內藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接。

實際上，對保險業而言，建立商保創新藥目錄意義重大。從最初聚焦醫保內補充保障，到如今涵蓋醫保外、創新藥械等多元責任，未來在商保創新藥目錄的框架下，商業健康保險或升級為多層次醫療保障體系中的重要支柱。

自2020年以來，商業健康險的保費收入和賠付支出增速均有所放緩。根據中國保險行業協會數據，2023年，我國商業健康險保費收入為9035億元，賠付金額約為0.38萬億元，占居民醫療費用的7%左右。2024年我國商業健康險保費收入達9773億元，同比增長8.1%。

國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇日前在新聞發布會上介紹，2024年商業健康險資金規模已接近當年居民醫保籌資總水平。但與城鄉居民基本醫保超過95%的資金使用率相比，商業健康保險在保障水平和保障效能上還有較大發展空間。

多位保險專家對記者表示，從時間軸拉長來看，商業健康險仍舊有著十分可觀的市場空間，未來新一輪的增長或來源于醫保政策的驅動。

國家醫保局方面亦公開表示，建立商保創新藥目錄將有利于進一步明確基本醫保保障邊界，給商業健康保險留出更多發展空間；有利于發揮基本醫保在數據、專家、管理、政策等方面的優勢，為商業健康保險提供公共服務；有利于整合基本醫保和商業健康保險資金，形成共同保障人民群眾健康的合力，也為創新藥發展提供更加充足的經濟支撐。

楊帆進一步對記者表示，建立商保創新藥目錄為商業健康險開辟了新的業務增長點。隨著目錄的建立和完善，保險公司可以開發更多針對特定創新藥或特定疾病領域的專屬保險產品，滿足細分市場的需求，推動產品創新和服務升級。這不僅能擴大客戶基礎，也能增加保費收入，促進商業健康險行業的整體發展。同時，促進保險業與醫藥產業的深度融合。保險公司可以更深入地參與到藥品的研發、定價、使用等環節，通過數據分析和風險評估，為藥企提供更精準的市場反饋，同時也為自身產品定價和風險管理提供依據，形成良性互動。

業內人士認為，商業健康險對醫保要進行有效互補，挑客戶承保的時代終結了，新的增長點一定來自全人群覆蓋。

多重難點問題亟待解決

近年來，商保公司通過創新支付模式、慢病管理與醫療服務結合以及商保直付模式，不斷深化與醫藥企業的合作。

在創新支付模式上，險企與藥企合作推出“藥+保”產品，如特藥險、創新藥保障，幫助患者降低藥品負擔，推動新藥普及。在慢病管理方面，保險公司搭建健康管理平臺，為慢病患者提供長期用藥保障、隨訪管理、定期體檢等綜合服務。此外，部分險企已開始布局商保直付模式，推動醫保、商保、藥企三方支付體系融合，提高支付效率。

根據《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年商業健康險針對創新藥械的總賠付額約為124億元，約占創新藥市場規模的7.7%。其中，以惠民保為代表的普惠醫療險和以百萬醫療險為代表的補充醫療險，成為商業健康險中創新藥械最主要的直接支付方，占比達到37%。

不過，有保險精算人士和高管對記者坦言，建立商保創新藥目錄對保險公司來說也是挑戰。其均認為，商保創新藥品目錄的設立，意味著保險機構需要為目錄內的創新藥獨立承擔起價值評估、價格談判、風險控制和費用審核等責任，而這些均是保險機構從未經歷過的。

比如，如何科學、公正、高效地遴選進入“商保創新藥品目錄”的藥品？如何建立合理的準入、續約、退出機制？如何確保“商保創新藥品目錄”與“基本醫保藥品目錄”良好銜接，從而避免重疊或產生新的空白。

對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格亦對記者表示，藥品遴選標準量化較難，保險機構需平衡臨床價值、創新性與商保可負擔性，需要建立統一、透明、規范的遴選標準和程序。為了避免“閉門造車”或受藥企影響，還需建立多維度評估體系。

例如目前一些地方惠民保存在“碎片化”問題，個別惠民保包含CAR-T療法，而中西部地區一些惠民保比較側重慢性病用藥，保障的公平性不一。

龍格進一步認為，未來實施中保險機構還面臨賠付壓力與保費可負擔性平衡這一挑戰。

“創新藥通常使用人群少、歷史數據匱乏，精算定價面臨較大不確定性，且創新藥通常價格高昂，如CAR-T療法費用達120萬元/療程，納入保障范圍可能大幅增加保險公司賠付壓力，需在保障范圍擴大與保費可負擔性之間尋求平衡，避免因保費過高影響參保率。另外，由于商業保險議價能力弱于醫保，高價藥品易推高賠付成本，需依賴‘三除外’政策（如豁免DRG控費）及分層次保障設計（如ABCDE目錄體系）控費。”龍格表示。

壹通數字技術首席公關官羅富國認為，平衡保障與保費的關鍵在于精準定價與風險管控。建議保險機構采用動態保費機制，根據藥品成本、賠付經驗定期調整費率。同時引入共付比例、免賠額等設計，引導合理用藥。針對高藥價壓力，可探索與藥企簽訂風險分擔協議，如按療效付費、階梯定價等模式。此外，加強健康管理服務，通過早篩、慢病管理等手段降低賠付風險，實現可持續發展。