天水鉛中毒事件，那些反常識的結論

天水幼兒園鉛中毒事件的第二輪調查結果終于出爐，內容大致可以總結為以下幾點（對外部各方的問責調查，不在本文討論范圍，故不贅述）：

1.關于幼兒園鉛污染源的解釋。

園方想靠食品色澤與美觀性提高招生吸引力，于是在投資人授意下，后廚在去年4月23日、今年2月20日先后兩次購買比食用色素更貴的各色顏料，并在顏料外包裝明確標識“不可食用”的情況下長期使用。

2.關于本地醫院修改檢測數據的解釋。

自去年5月1日到今天6月30日，園內共有7名幼兒檢測出血鉛超標。承檢方天水第二人民醫院由于管理混亂、職責缺失、質控不足、人員無能，導致其不僅對此異常情況視若罔聞，未對幼兒園進行必要提醒，還擅自修改數據。另外，該醫院此前就有違規修改血鉛數據的前科。

3.關于疾控中心數據失真的解釋。

7月2日到3日，幼兒園向甘肅省疾控中心送檢了267份血液樣本，但由于對重大任務不重視、質控體系不完善、應急檢評不充分、檢測操作不規范，導致血液樣本靜置時間過長（2小時40分鐘），血漿與血細胞分層，才最終出現檢測結果與實際值的巨大差異。

單從技術角度來看，以上解釋是有一定合理性的。比如用顏料給面粉染色，很多人做過測試，雖然實驗設計相當粗糙，缺乏定量分析，但在一定程度上證明確實具有可行性；再比如血樣靜置時間過長導致檢測結果偏離，這也是成立的，因為人體內的鉛主要分布在血細胞內，占95%左右，樣本長時間靜置會導致血細胞下沉，一旦只取上層血漿，那檢測結果就會低的離譜。

不過，技術是要人來實現的，如果按照這份通報的內容反推，將會得出一堆極其反常識的結論：

一群成年人不知道顏料有毒；

一個投資人為了招生做出風險遠大于回報的決定；

一幫后廚不明白“不可食用”的含義；

一家先后獲得過“省級文明單位”“全國百姓放心醫院”“全國衛生先進集體”等十多項榮譽的醫院與農村診所一個水平，工作人員無異于赤腳醫生，不僅對集體鉛中毒毫無警覺，還在沒有任何動機的情況下發神經隨意修改數據；

一所具備一流設備與流程，承擔區域最高級別檢測標準，甚至負責培訓下級機構、編寫地方規范與參與立法的省級衛生機構全是草臺班子，工作能力不如高中實驗室，犯了連小學生都不會有的嚴重失誤。

以上情況單拎出來都是小概率事件，如果僅出現一種，還能說情有可原，但一連串蠢人蠢事竟集體出現在同一事件中，那就只有三種解釋了：第一，一切就是這么巧；第二，這份通報有作假嫌疑；第三，這些并非小概率事件，而是常態，只是以前沒捅出這么大婁子。

有意思的是，早在該事件爆發初期，便有不少媒體報道十年前的美國鉛中毒，似乎是為了說明這種事國內外皆有，大家應該保持耐心與寬容。

確實，集體鉛中毒并不罕見，用其對標國內也不是不行，但可別光顧著過程，結果最好也能對標上，畢竟在美國的鉛中毒事件后，有超過15位政府官員被刑事起訴，受害者們獲得了超過6.26億美元的賠償。

況且比美國更加嚴峻的是，當下的中國社會深陷塔西陀陷阱，如果這件事處理不好，恐怕連最后一絲公信力都要保不住了。