“醫(yī)” 路守護(hù)：解鎖 “十四五” 醫(yī)保成就密碼

普惠：全民參保的堅實保障

在“十四五”期間，我國基本醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)揮‘穩(wěn)定器’的關(guān)鍵作用，參保率穩(wěn)定保持在95%以上，有效保障了13.6億參保人的健康權(quán)益。這一數(shù)據(jù)背后，是醫(yī)保覆蓋廣度的持續(xù)拓展 —— 從新生兒到百歲老人，從城鎮(zhèn)職工到農(nóng)村居民，醫(yī)保網(wǎng)越織越密。針對靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者等群體，各地通過簡化參保流程、優(yōu)化繳費檔次等政策，讓更多 “新就業(yè)形態(tài)勞動者” 納入保障范圍。同時，醫(yī)保制度的長效機(jī)制不斷完善，中央財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年550元提升至610元，并通過建立個人繳費與政府補(bǔ)助的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，成功實現(xiàn)了從‘制度全覆蓋’向‘人群全覆蓋’的跨越性轉(zhuǎn)變。

減負(fù)：看病不再 “貴” 不可言

“以前住一次院，大半年積蓄就沒了，現(xiàn)在報銷完自己花不了多少錢。” 這是無數(shù)患者的真實感受。“十四五” 期間，醫(yī)保基金年度總支出突破 2.4 萬億元，較 “十三五” 末增長近 40%，而患者個人衛(wèi)生支出占比從 28.4% 降至 26.4%，一系列數(shù)據(jù)見證著 “看病貴” 難題的逐步破解。藥品集采成為 “價格利刃”，294 種藥品平均降價 54%，心臟支架、人工關(guān)節(jié)等高值醫(yī)用耗材價格降幅超 80%，每年為群眾減負(fù)超 1500 億元。門診共濟(jì)保障改革讓職工醫(yī)保個人賬戶家庭共用成為現(xiàn)實，高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥報銷比例提高至 50% 以上，從制度層面減輕了群眾日常就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

便捷：科技賦能，就醫(yī) “零障礙”

打開手機(jī)刷一下醫(yī)保碼，在北京的醫(yī)院就能直接結(jié)算河北的醫(yī)保費用 —— 這在 “十四五” 初期還是難以想象的場景，如今已成為全國常態(tài)。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，覆蓋 13.6 億參保人、8.1 萬家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 35.7 萬家定點零售藥店，支撐日均 1800 萬人次的結(jié)算服務(wù)。醫(yī)保電子憑證激活用戶超 9 億，在藥店購藥、醫(yī)院掛號中實現(xiàn) “一碼通行”。更值得關(guān)注的是異地就醫(yī)結(jié)算的跨越式發(fā)展，跨省異地直接結(jié)算人次從 2019 年的 1008 萬增至 2024 年的 3800 萬，住院費用跨省直接結(jié)算率穩(wěn)定在 70% 以上，備案流程簡化為 “掌上辦”“即時辦”，讓 “跑腿報銷” 成為歷史。

創(chuàng)新：醫(yī)保助力醫(yī)藥創(chuàng)新 “加速度”

2024 年，我國醫(yī)保基金用于創(chuàng)新藥的支出同比增長 32%，這組數(shù)據(jù)背后是醫(yī)保對醫(yī)藥創(chuàng)新的強(qiáng)力支撐。在‘十四五’期間，共有618種新藥通過談判被納入醫(yī)保目錄，其中腫瘤藥、罕見病藥等重大疾病用藥占比高達(dá)45%。PD-1 抑制劑、CAR-T 細(xì)胞治療等前沿療法從 “天價藥” 變?yōu)?“可及藥”，如某款治療脊髓性肌萎縮癥的新藥，納入醫(yī)保后個人支付從 70 萬元降至 3.3 萬元。醫(yī)保支付方式的改革也在推動醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）已覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從‘多開藥、多檢查’的傳統(tǒng)模式轉(zhuǎn)向‘強(qiáng)技術(shù)、優(yōu)服務(wù)’的新模式，從而加速了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體提升。

安全：筑牢醫(yī)保基金 “防護(hù)墻”

醫(yī)保基金是群眾的 “救命錢”，“十四五” 期間累計結(jié)余達(dá) 4.8 萬億元，保持在合理可支付水平。智能監(jiān)管系統(tǒng)實現(xiàn)對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的 100% 動態(tài)監(jiān)控，建成 “事前提醒、事中攔截、事后審核” 的全流程監(jiān)管鏈條。打擊欺詐騙保專項行動保持高壓態(tài)勢，累計檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 270 萬家次，追回醫(yī)保基金超 770 億元，曝光典型案例 1.2 萬起。基金監(jiān)管信用體系初步建立，6000 余家機(jī)構(gòu)因失信被暫停醫(yī)保服務(wù)，形成 “不敢騙、不能騙、不想騙” 的長效機(jī)制。

展望：醫(yī)保新征程，健康再升級

“十四五” 的醫(yī)保成績單，本質(zhì)上是一份民生保障的 “幸福清單”—— 它讓更多人看得起病、看得好病，更讓 14 億人的健康有了穩(wěn)穩(wěn)的依靠。

隨著 “健康中國 2030” 戰(zhàn)略深入推進(jìn)，醫(yī)保制度將向更加精準(zhǔn)化、精細(xì)化發(fā)展：門診共濟(jì)保障范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，更多創(chuàng)新醫(yī)療器械將納入支付范圍，長期護(hù)理保險試點將惠及更多失能老人。從 “病有所醫(yī)” 到 “健有所保”，醫(yī)保制度正以更堅實的步伐，為億萬群眾的健康中國夢保駕護(hù)航。