司法部入庫案例：涉既往糖尿病史交通事故腦梗死左側肢體肌力下降傷殘等級及交通傷因果關系法醫臨床鑒定案

XXXX司法鑒定中心

對交通事故受害人丁某傷殘等級

及傷情與車禍間因果關系進行

法醫臨床鑒定案例

(案例編號：ZJSJYW1562743674)

注：本案例原案例庫未署鑒定機構名稱

【案情簡介】

根據委托方提供的材料和事故認定書記載：2017年6月16日，丁某因交通事故受傷。現委托方要求參照《人體損傷致殘程度分級》對丁某的傷殘等級及傷情與車禍的因果關系進行鑒定。

資料摘要:

1．2017年6月16日X市通用門診病歷本（№.000000XXXXXX）摘要：19:43骨科主訴：右小腿外傷1小時。現病史：患者1小時前因車禍致右小腿、腰背外傷，局部脹痛而治療。初步診斷：右小腿挫傷，頭部外傷待排。20:40腦外：患者車禍致傷，無頭部直接暴力，傷后出現口齒不清，口角歪斜（右），伸舌左偏。診斷：腦梗死？處理：建議神經內科治療，1天后復查除外遲發性顱內出血。20:50：患者車禍致腰腿部外傷半小時后出現口角歪斜、口齒不清，PE：BP 180/77mmHg，神清，口齒欠清，右側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力4+級。初步診斷：急性腦梗死，高血壓病，2型糖尿病。

2．2017年6月19日-7月7日X醫科大學附屬第X醫院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力3天。檢查：BP 214/91mmHg，雙眼向右凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側肢體肌張力減低，左側肢體肌力2級，雙側腱反射消失，左側病理征（+），左側深感覺減退。6月17日CT示：右側顳頂低密度灶。6月18日MRI示：右側額頂顳葉及基底節區大片新鮮梗塞，腦內散在腦梗。臨床予抗凝、調脂、改善循環、營養神經、抗感染、降血糖等治療。診斷：腦梗死：右側額頂顳葉及基底節區，2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，腦動脈狹窄，雙頸動脈硬化，右頸內動脈閉塞，雙下肢動脈粥樣硬化，肺部感染，膽囊息肉，前列腺增生。出院情況：雙眼向右凝視，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肢體肌張力增高，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，雙側腱反射消失，左側病理征（+），左側深感覺減退。

3．2017年7月7日-8月2日X醫科大學附屬第X醫院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力21天。既往有2型糖尿病10余年，發現血壓升高半月余。檢查：BP 183/97mmHg，眼球向左凝視不全，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，咽反射消失。左上肢肌力2-級，左下肢肌力2級，肌張力偏低，左側肢體腱反射活躍，左側肢體深感覺減退，左側巴氏征（+）。臨床予綜合康復訓練，抗感染、改善循環、抗血小板聚集、營養神經、控制血糖、降脂等治療。診斷：運動功能障礙，腦梗死，動脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，肺部感染，前列腺增生，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗。左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，肌張力偏低，左側肢體腱反射活躍，左側肢體深感覺減退，左側巴氏征（+）。

4．2017年8月11日-9月4日X醫科大學附屬第X醫院出院記錄（№.139XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力56天。檢查：雙側眼球活動自如，左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，咽反射存在。左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，肌張力稍高，雙側肢體腱反射正常，左側感覺減弱，左側巴氏征（+）。臨床予綜合康復訓練，改善循環、抗血小板聚集、控制血糖、降脂、降壓等治療。診斷：運動功能障礙，腦梗死，動脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，腦動脈狹窄，前列腺增生，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左側鼻唇溝淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗。左上肢肌力3-級，左下肢肌力4級，左側巴氏征（+）。

5．2017年9月4日-12月4日X市人民醫院住院病歷（№.005XXXX）摘要：主訴：左側肢體無力81天。檢查：左上肢肌力1級，右下肢肌力3級，左側肢體深淺感覺減退，左側巴氏征（+）。臨床予控制血壓、改善循環、營養神經、護胃、控制血糖、改善情緒等治療，患者現能拄拐步行，左下肢足內翻、足下垂明顯，坐站轉移欠穩。診斷：運動功能障礙，腦梗死，動脈粥樣硬化，高血壓病，2型糖尿病，左肩手綜合征，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。出院情況：左上肢肌力2級，右下肢肌力4-級，左側肢體肌張力升高，左肩關節半脫位，左側肢體深淺感覺減退，左側巴氏征（+）。

【鑒定過程】

1．鑒定方法

根據《法醫臨床檢驗規范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/Z JD0103006-2014）對被鑒定人丁某進行檢驗。

2．體格檢查

神志清楚，在輔助器具（拐杖）幫助下能緩慢行走，左下肢跛行步態，查體基本合作，對答切題。左側鼻唇溝輕度變淺，伸舌稍右偏，雙眼閉目緊，雙眼球活動自如，瞳孔對光反射靈敏。左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射左側較右側亢進，病理反射未引出，肌肉未見明顯萎縮，腹壁反射兩側對稱。右側肢體肌力、肌張力均正常，病理征（-）。

3．閱片所見

2017年6月18日X醫科大學附屬第X醫院頭顱MRI片1張（№.283XXX）示：右側額頂顳葉及基底節區大片新鮮梗塞，腦內散在腦梗。

2017年7月29日X醫科大學附屬第X醫院頭顱CT片1張（№.283XXX）示：腦梗塞復查，右側額頂葉、島葉、基底節區大片梗塞，邊界模糊，相應腦溝消失，右側側腦室受壓變形。

【分析說明】

根據委托方提供的病歷及影像片等資料，結合體格檢查及案情，分析如下：

被鑒定人丁某于2017年6月16日因交通事故致右小腿、腰背部局部脹痛1小時而就診于當地醫院，就診過程中即出現口齒不清，口角歪斜，伸舌左偏，左下肢肌力4+級，病理征（+），擬診“急性腦梗死，高血壓病，2型糖尿病”，經控制血壓、改善神經營養藥物等治療，無明顯好轉而于2017年6月19日轉X醫科大學附屬第X醫院神經內科住院治療，經CT、MRI等檢查，擬診“腦梗死，右側額頂顳葉及基底節區，2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥，腦動脈狹窄，雙頸動脈硬化，右頸內動脈閉塞，雙下肢動脈粥樣硬化，肺部感染，膽囊息肉，前列腺增生”，予抗凝、調脂、改善循環，營養神經、控制血糖及抗感染等綜合治療，病情好轉出院，但其左側肢體肌力仍未改善，后于2017年7月7日轉康復科康復訓練等綜合治療，肌力有所改善（左上肢肌力2級，左下肢肌力3級），于2017年8月2日出院后門診隨訪及再次入住X醫科大學附屬第X醫院康復治療，最后轉入X市人民醫院康復科治療。至今1年余，臨床狀態基本穩定。目前遺留左側鼻唇溝輕度變淺，伸舌稍右偏，左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射左側較右側亢進。

被鑒定人既往有糖尿病史10余年，需胰島素控制治療，高血壓病史不詳，但就診后血壓明顯增高，需聯合多種藥物控制血壓，血脂檢查曾有異常增高，超聲及CT顯示其廣泛動脈粥樣硬化，右頸內動脈閉塞，顱內動脈多發節段狹窄，說明患者自身存在嚴重的動脈粥樣硬化及大腦血供障礙的基礎疾病，系患者傷后發生“急性腦梗死”的病理基礎。

被鑒定人車禍主要致傷部位為右小腿、腰背部局部脹痛，無明確頭顱外傷病史及癥狀、體征，影像學檢查未顯示外傷直接征象（如頭皮下血腫，顱骨骨折，腦挫裂傷，蛛血或軸索損傷等），但外傷可致機體處于一定程度的應激狀態，造成血壓、血糖等異常，血液粘滯度增高，以及影響顱內血液循環及有效灌注，亦可誘發動脈粥樣硬化斑塊脫落致腦血管栓塞。

綜上，被鑒定人丁某車禍發生后即出現“急性腦梗死”系在自身多種基礎疾病主要是嚴重的動脈粥樣硬化及狹窄基礎上，由于車禍應激狀態、多種病理生理因素共同作用導致。故此分析認為，本次車禍與其急性腦梗死的發生存在一定的因果關系，建議評定為同等責任，外傷參與度為50%。

被鑒定人目前遺留左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，參照《人體損傷致殘程度分級》第5.7.1.4）項之規定，評定為七級傷殘。

【鑒定意見】

被鑒定人丁某于2017年6月16日因車禍發生后即出現“急性腦梗死”系在自身多種基礎疾病主要是嚴重的動脈粥樣硬化及狹窄基礎上，由于車禍應激狀態、多種病理生理因素共同作用導致。故此分析認為，本次車禍與其急性腦梗死的發生存在一定的因果關系，建議評定為同等責任，外傷參與度為50%。目前遺留左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，評定為人體損傷七級傷殘。

來源：中國法律服務網