口腔癌保險拒賠找君審律師事務所和保險公司打官司

口腔癌理賠糾紛除具有一般癌癥理賠的共性外，還常因病因告知（如吸煙、飲酒史）、病變部位（如舌、頰）的特殊性而產生獨特爭議。

特異性爭議與法律剖析

1. 未告知口腔癌前病變

• 拒賠理由：投保時未告知存在“口腔白斑”、“紅斑”、“扁平苔蘚”等癌前病變狀態。
• 法律剖析：同其他部位，需審查健康問卷是否具體詢問了這些病變。此外，需重點評估這些病變在投保時的臨床診斷程度（是否已活檢確診？醫生是否給出了癌變風險警告？）。若僅為臨床觀察而未確診，其“重要性”將大打折扣。

1. 生活習慣告知爭議（吸煙、飲酒、嚼檳榔）

• 拒賠理由：投保時未如實告知長期吸煙、飲酒或嚼檳榔的習慣，保險公司以此為由拒賠。
• 法律剖析
• 詢問的明確性與量化：問卷是否明確詢問了這些習慣？詢問是否達到了“每日數量持續年限”等量化程度？籠統詢問“是否吸煙”與“是否每天吸煙20支持續20年”的法律意義完全不同。
• 事實重要性：長期吸煙飲酒是口腔癌的風險因素，而非疾病本身。法院通常認為，對于風險因素的告知義務，其重要性和嚴格程度應低于對已確診疾病的告知。保險公司需證明該未告知事項嚴重到足以影響其承保決定（例如，針對此類人群需額外加費或拒保）。
• 因果關系：證明習慣與患癌之間的直接因果關系極為復雜，保險公司舉證難度極大。

1. 部位特殊的診斷爭議

• 爭議場景：發生在唇、舌、頰等部位的原位癌或早期浸潤癌，保險公司可能援引某些合同條款中關于“唇、舌部位惡性腫瘤的除外責任”或聲稱其“易于發現、治療簡單”而不予重疾賠付。
• 法律應對：這直接挑戰合同條款的公平性。首先審查合同是否有此明確除外約定。若無，則病理學上的“惡性腫瘤”診斷是唯一的賠付標準，不應因部位不同而區別對待。若有此類除外條款，則需嚴格審查保險公司是否就該極其不合理的免責條款向投保人作出了足以引起注意的明確說明，否則該條款可能不產生效力。

關鍵證據與策略

• 證據側重：除常規證據外，應特別注意收集能反映癌前病變性質生活習慣詢問方式的證據。
• 策略重點：在訴訟中，應強力挑戰保險公司針對“風險因素”告知責任的擴大化解釋，并針對任何部位歧視性條款的效力進行激烈抗辯。

保險理賠是保險合同履行的核心。當您的合法權益受到侵害時，了解相關法律規則和司法實踐是維權的基礎。建議在專業指導下，積極通過合法途徑主張權利。