肺癌術后復查需要做哪些項目，多久做一次？點擊查收復查攻略

作者：閔

手術是腫瘤治療的重要手段之一，是早中期患者的首選治療方式。部分術后病理有高危因素或者分期相對靠后的患者在手術后還需要接受一定周期的輔助治療以降低復發風險。廣大病友十分看重自身有無手術機會，并對術后輔助治療的選擇給予高度重視，卻對術后復查缺乏足夠認識。

我們經常遇到有病友自述術后感覺恢復不錯，想起來復查就去，想不起來就算了，直到突然某一天感覺身體不適再去醫院檢查才發現已有不止一處復發轉移灶，此時才追悔莫及。今天就借由肺癌的案例，與各位聊一聊術后復查該怎么做才能避免這種悲劇。

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指南與共識怎么說？

美國的NCCN指南與我國的CSCO指南是最常接觸到的權威性治療規范，它們為臨床治療提供參考，最大程度保證了患者在不同級別的醫院能享受到同等治療。指南與共識不僅為醫生與患者制定了明確的治療方案參考，還對如何檢查、隨訪提出了建議。

我們先從NCCN非小細胞肺癌治療指南（以下簡稱“指南”）開始，看看國外指南的隨訪建議如何。對于I-II期的患者，指南建議起始2-3年內每6個月做一次胸部CT并保持病史與體格檢查，3年后開始每年一次胸部CT掃描；III期患者大致檢查項目與前相似，頻率有所區別，前3年保持3-6個月檢查，3年后可降低為半年一次并保持2年，再之后保持每年一次。指南并未將PET-CT作為常規隨訪手段，腦部核磁也無具體頻率規劃，僅建議根據風險評估決定，直至復發，指南才建議加上PET-CT與腦部核磁對比。

我們接下來再看看我國診療指南中關于隨訪又是如何建議的。我國CSCO非小細胞肺癌診療指南（以下簡稱“指南”）關于隨訪的主要建議與NCCN指南接近，細節略有不同。指南中建議術后患者前2年保持每6個月一次隨訪，內容包括病史及體格檢查、胸部CT以及腹部B超；第三年開始，以上項目保持至少一年一次。

國內外指南給的隨訪建議看起來很細致，那是不是這樣做就足夠了呢？

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現實的復發是怎么樣的？

大部分病友提起復發一般有兩方面認識，一是認為復發高峰期在術后的一到兩年內，只要渡過這一階段，后面的復發風險就越來越小、越來越安全；另一方面是認為復發一般從肺內原位開始再逐步擴散到胸腔乃至遠端器官。這是從復發時間與復發位置兩個角度概括了腫瘤復發的模式，那大家的這個認識是否正確呢？

十年前，有研究分析發現約67.3%的患者在術后第一年內復發，26.5%在第二年發現復發，其余復發案例零星出現在第四年或者第五年[1]；其后兩年，有研究發現類似情況，在I期接受SBRT放療（體部立體定向放射治療）后的患者中約84%的復發案例出現在前兩年，7.4%出現在第三年，8.3%在第三年以后[2]；相較于早期患者，IIIA期術后的患者這種趨勢更加強烈。

這樣看來，復發的時間特性似乎與病友們的認識一致，起初的兩年是風險最高的時期，在此后似乎隨著時間線拉長復發風險越來越小。然而我國學者卻發現早期術后患者的復發時間線存在兩個高峰，第一個高峰與前述一致，大約出現在術后的1.6年左右，其后風險逐年降低，直到術后的第8.8年會出現第二個復發高峰[3]。

德國學者收集其國內患者數據經統計研究后也得到類似的“雙峰模式”，第一個復發高峰出現在術后10個月，第二個高峰則出現在術后第八年[4]。

根據現已發表的國內外相關研究數據來看，早中期術后NSCLC（非小細胞肺癌）患者的復發曲線呈“雙峰式”，第一個復發高峰通常在術后的前兩年，在此之后風險逐步下降，直到5年之后可能逐步迎來第二個復發高峰期。

2014年曾有報道表明約有17%、44%以及39%的術后NSCLC患者分別發現局部復發（一般指手術切緣、吻合口、支氣管殘端、同側胸壁、同側胸膜、同側肺或同側區域淋巴結）、遠端復發（一般指對側肺及淋巴結，包括頸部或腹部淋巴結，以及腦、骨、肝等實體器官復發）或二者皆有形式的復發[5]。

2021年一項匯總研究綜合多個臨床研究發現約26.1%-52.7%的復發出現在局部，有29.0%-78.3%的復發出現在遠端轉移位置，僅4%-19%的患者同時出現胸腔內外雙重轉移，并且IIIA期的患者相對于早期患者更容易出現遠端轉移[6]。

北大人民醫院的一項數據顯示其院內2751例根治性切除的肺癌病人中有17%出現復發轉移，其中11.7%的患者首次復發部位在遠端器官，僅4.5%的案例為局部復發[7]。

日本曾發表一項多中心研究，記錄了495例早中期術后又復發的肺癌患者的具體復發部位，約40%的案例為局部復發，38%的案例為遠端轉移，22%的案例是二者兼具[8]。

綜合既往經驗以及國內外臨床數據來看，早中期肺癌患者接受根治性手術后首次復發更易出現在遠端器官，而非局部。

這一結論與廣大病友的第一直覺不同，甚至有些背道而馳，復發并不是按照順序由近及遠，而是有可能直接跳過原發部位去到對側肺葉乃至其他更遠的器官。

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實操中如何改良？

復發的時間特性與我們的直覺相近，但其空間特性與我們的直覺有所背離，此時我們再回看指南的隨訪建議應該能明白為何感覺有所欠缺。隨訪的頻率與周期并無問題，我們應當在前三年，尤其是前兩年保持較為密切的隨訪頻率，以確保安全度過第一個復發高峰，至少能夠及時發現復發隱患，若安全度過前三年亦不可麻痹大意而徹底放棄隨訪，仍需保持至少一年一次檢查隨訪，以保證當第二個復發高危期來臨時不會疏忽遺漏。

我們需要真正注意并改良的是具體檢查內容，無論是指南還是共識，其復查隨訪項目中主要強調了胸部CT的重要性并著重推薦，但也要注意對遠端轉移的提防。我國指南在胸部CT的基礎上還增加推薦了腹部B超；NCCN指南提及了基于風險因素考慮腦部核磁。整理以下術后隨訪方面的建議，供結合自身實際情況酌情采納，例如每逢大檢查時可用PET-CT全身掃描代替各分開的局部影像檢查，若出現問題再針對性做局部檢查。

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總結

復發一直是縈繞在早期術后患者心頭的一團烏云，沒有誰期望它的發生。病友們為了延遲或者避免復發往往將重心放在高危因素的分析、術后輔助治療的選擇，將治療看的很重，卻往往忽略了對隨訪復查的關注，只當做例行公事。

腫瘤遠比我們想象的更加狡猾，它的反撲具有時間與空間兩種特性，即便超出5年也有可能復發風險反倒上升，且復發可能出現在任何位置，不一定老老實實的從局部開始，因此我們的隨訪計劃需要做到長期而全面。

這是一場持久戰，各位要保持警惕，盡量不要因為自身的麻痹大意而給腫瘤反撲的機會。

參考文獻

[1].Hanna W C, Paul N S, Darling G E, et al. Minimal-dose computed tomography is superior to chest x-ray for the follow-up and treatment of patients with resected lung cancer[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 147(1): 30-35.

[2]. Spratt D E, Wu A J, Adeseye V, et al. Recurrence patterns and second primary lung cancers after stereotactic body radiation therapy for early-stage non–small-cell lung cancer: implications for surveillance [J]. Clinical lung cancer, 2016, 17(3): 177-183. e2.

[3]. Zhu J, Feng X, Zhang X, et al. Time-varying pattern of postoperative recurrence risk of early-stage (T1a-T2bN0M0) non-small cell lung cancer (NSCLC): results of a single-center study of 994 Chinese patients[J]. PLoS One, 2014, 9(9): e106668.

[4]. Yamauchi Y, Muley T, Safi S, et al. The dynamic pattern of recurrence in curatively resected non-small cell lung cancer patients: Experiences at a single institution[J]. Lung Cancer, 2015, 90(2): 224-229.

[5]. Uramoto H, Tanaka F. Recurrence after surgery in patients with NSCLC[J]. Translational lung cancer research, 2014, 3(4): 242.

[6]. Stirling R G, Chau C, Shareh A, et al. Effect of follow-up surveillance after curative-intent treatment of NSCLC on detection of new and recurrent disease, retreatment, and survival: a systematic review and meta-analysis [J]. Journal of Thoracic Oncology, 2021, 16(5): 784-797.

[7]. 劉顯平, 李曉, 楊帆. 非小細胞肺癌根治性切除術后復發轉移模式研究進展[J]. Chinese Journal of Lung Cancer, 2022, 25(1): 26.

[8]. Takenaka T, Yano T, Yamazaki K, et al. Survival after recurrence following surgical resected non-small cell lung cancer: A multicenter, prospective cohort study[J]. JTCVS open, 2022, 10: 370-381.

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