打擊騙保！醫(yī)保局曝光典型案例

來(lái)源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

打擊欺詐騙保力度持續(xù)加大，國(guó)家醫(yī)保局聚焦生育保險(xiǎn)基金，于10月16日發(fā)布首期騙保案例。

生育保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，對(duì)維護(hù)參保人合法權(quán)益、促進(jìn)就業(yè)公平、均衡用人單位負(fù)擔(dān)具有重要作用。

但個(gè)別參保單位和參保人法律意識(shí)淡薄，通過虛構(gòu)、編造參保人信息，虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等參加生育保險(xiǎn)；未依法如實(shí)申報(bào)生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)；偽造、變?cè)觳v、票據(jù)等申領(lǐng)材料騙取生育保險(xiǎn)基金，嚴(yán)重?cái)_亂生育保障管理秩序，侵害了公共利益和基金安全，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴(yán)肅處理。

為發(fā)揮警示教育作用，國(guó)家醫(yī)保局選取了5起騙取生育保險(xiǎn)基金的典型案例，以此提醒廣大參保單位和參保人，通過合法途徑參加生育保險(xiǎn)，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的申報(bào)材料申領(lǐng)生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)，共同維護(hù)生育保險(xiǎn)基金安全。

5起典型案例

國(guó)家醫(yī)保局此次曝光的典型案例中騙保主體包括參保單位和參保人。

具體而言，3起涉及參保單位，分別為湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險(xiǎn)基金案、黑龍江省齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司等3家參保單位騙取生育保險(xiǎn)基金案、廣西壯族自治區(qū)貴港市港北區(qū)楓達(dá)食品配送中心等2家參保單位騙取生育保險(xiǎn)基金案。

另外2起的騙保主體為參保人，分別為遼寧省鞍山市郝某男、邢某偽造勞動(dòng)關(guān)系騙取生育保險(xiǎn)基金案、上海市參保人楊某偽造證明材料騙取生育保險(xiǎn)基金案。

其中，“主犯被判十年”的湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險(xiǎn)基金案?jìng)涫苌鐣?huì)關(guān)注。

湖北省大冶市醫(yī)保局在線索核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，大冶市禾順人力資源有限公司于2020年7月起參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)），截至2022年11月累計(jì)參保189人，參保人員中住院分娩發(fā)放生育津貼127人。

經(jīng)查，該公司涉嫌虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系，為已懷孕但未參加醫(yī)保的人員代繳醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)），騙取生育津貼249.16萬(wàn)元，遂移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤９矙C(jī)關(guān)依法對(duì)涉案公司的實(shí)際控制人和財(cái)務(wù)人員等4人實(shí)施抓捕，對(duì)16名向該公司介紹孕婦的鄉(xiāng)村醫(yī)生及村婦聯(lián)主任采取刑拘、監(jiān)視居住等強(qiáng)制措施。

2025年4月，大冶市人民法院對(duì)主犯張某某以詐騙罪判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元；對(duì)從犯陳某某等5人以詐騙罪分別判處有期徒刑二至三年，緩期執(zhí)行，并處罰金。

上海德禾翰通律師事務(wù)所律師張曉欣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，從此次國(guó)家醫(yī)保局曝光的5起典型案例和以往各地醫(yī)保局的執(zhí)法實(shí)踐，可以歸納出近年來(lái)查處的生育保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為的三個(gè)特點(diǎn)：一是違法違規(guī)行為具有普遍的共性。比如個(gè)別參保單位和參保人通過虛構(gòu)、編造參保人信息，虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系等參加生育保險(xiǎn)，這些行為正是生育保險(xiǎn)領(lǐng)域常見的欺詐騙保行為。

二是騙取生育保險(xiǎn)基金行為入罪的趨勢(shì)越來(lái)越明顯。以往參保單位和參保人存在騙取生育保險(xiǎn)基金行為的，主要是追回被騙取的基金并給予相應(yīng)的行政處罰，移送公安機(jī)關(guān)啟動(dòng)刑事追責(zé)程序還不是非常普遍的做法。現(xiàn)在，通過刑事追責(zé)，更加彰顯了主管機(jī)關(guān)嚴(yán)厲打擊相關(guān)欺詐騙保行為的強(qiáng)硬和高壓態(tài)度。

三是案件線索來(lái)源的多樣化。舉報(bào)投訴、醫(yī)保線上數(shù)據(jù)篩查和大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析、日常業(yè)務(wù)經(jīng)辦、常規(guī)檢查等都已經(jīng)成為發(fā)現(xiàn)生育保險(xiǎn)欺詐騙保可疑行為的有效途徑。

如何加強(qiáng)監(jiān)管？

“生育保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)和生育津貼的計(jì)算發(fā)放，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦的管理政策和落地實(shí)施上會(huì)有地區(qū)間差異和執(zhí)行不一致的情況，這可能會(huì)給別有用心的違法違規(guī)分子留有可乘之機(jī)。”張曉欣指出。

比如，生育保險(xiǎn)職工個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位繳費(fèi)，而生育津貼有的地方是必須直接發(fā)放給員工個(gè)人的，有的地方要先發(fā)放給用人單位進(jìn)行代發(fā)，個(gè)別單位就會(huì)利用這一點(diǎn)，通過虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育津貼。還有的參保人虛報(bào)自己的高工資，參保單位審查不嚴(yán)或縱容幫助，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又沒有辦法核實(shí)參保人的真實(shí)工資水平，就造成了參保人多領(lǐng)生育津貼的情況。

再比如，有的地方規(guī)定參保單位累計(jì)參加生育保險(xiǎn)至少12個(gè)月，員工才有資格享受生育津貼，而有的地方卻沒有這方面的明確規(guī)定，造成了部分用人單位和員工突擊參保的現(xiàn)象。

這些因政策差異與執(zhí)行漏洞產(chǎn)生的騙保行為，也讓生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)管面臨多重挑戰(zhàn)。

張曉欣表示，一是各地生育保險(xiǎn)的經(jīng)辦政策不一致，存在個(gè)別單位和人員監(jiān)管套利的可能，也為有效查處違法違規(guī)行為帶來(lái)不確定性；二是參保單位明知故犯，疏忽大意或者縱容幫助個(gè)別參保員工騙取生育津貼的行為，表明用人單位作為誠(chéng)信參保和享受社保待遇的第一道防線，存在形同虛設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而壓力層層傳導(dǎo)至社保管理和經(jīng)辦部門，但畢竟基金監(jiān)管部門人力和資源有限，應(yīng)接不暇的困境急需人力資源的擴(kuò)充和科技手段的進(jìn)一步升級(jí)。

首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，在監(jiān)管挑戰(zhàn)方面，第一，生育保險(xiǎn)參保、待遇享受的政策知曉率有待提高，特別是生育津貼待遇發(fā)放。第二，對(duì)參保人、企業(yè)涉及生育保險(xiǎn)參保、待遇享受的違法犯罪行為風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)加強(qiáng)基金監(jiān)管文化教育。第三，生育保險(xiǎn)的欺詐騙保行為，雖然具有一定隱蔽性，但因?yàn)榫劢沟缴t(yī)療費(fèi)用、生育津貼這些具體場(chǎng)景，相對(duì)容易發(fā)現(xiàn)、查處，對(duì)此也應(yīng)強(qiáng)化宣傳，形成有效規(guī)勸震懾。

為進(jìn)一步加強(qiáng)生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，除加強(qiáng)事后打擊和技術(shù)監(jiān)管外，相關(guān)部門還可以從多個(gè)層面進(jìn)行完善。

仲崇明表示，第一，對(duì)于情況披露中出現(xiàn)的系列案情，違規(guī)參保是否長(zhǎng)期存續(xù)，是否在生育津貼發(fā)放后才開展倒查？對(duì)與案情直接相關(guān)的違規(guī)參保問題，監(jiān)管部門應(yīng)逐步予以重視，并強(qiáng)化監(jiān)管。做到事前有宣教，事中有監(jiān)管，事后有完善。

“第二，生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)保合并實(shí)施后，在新時(shí)代新業(yè)態(tài)下，生育保險(xiǎn)參保、待遇享受的相關(guān)立法保護(hù)、政策實(shí)施、學(xué)理發(fā)展等，也適宜與時(shí)俱進(jìn)，合理適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的時(shí)代背景，探索破解制度設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)實(shí)施等不平衡不充分問題。”仲崇明說(shuō)。

圖片/21圖庫(kù)

排版/許秋蓮

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