乳腺癌，未如實告知為由拒賠重疾險，君審律所在合肥法院成功獲賠

“如實告知義務”是保險的最大誠信原則的核心體現(xiàn)。然而，在理賠實踐中，這卻常常成為保險公司調(diào)查的焦點和拒賠的“利器”。尤其當未告知的病史與所患重疾屬于同一大類（如乳腺相關(guān)疾病）時，維權(quán)難度更大。君審律所在安徽省合肥市處理的一起乳腺癌理賠糾紛中，通過精準的法律切割與因果關(guān)系論證，成功化解了保險公司的“未如實告知”抗辯，為客戶贏得13萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：乳腺癌確診與未告知的“乳腺增生”病史

2018年，李女士（化名）在保險公司業(yè)務員的指導下，投保了一份重疾險。在健康告知環(huán)節(jié)，對于“是否曾患有乳房腫塊、乳腺增生等疾病”的詢問，李女士勾選了“否”。
2021年，李女士不幸被確診為“浸潤性乳腺癌”，并接受了手術(shù)治療。當她申請理賠時，保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，李女士在2016年（投保前兩年）曾有門診記錄，被診斷為“雙側(cè)乳腺增生”。保險公司認為，李女士故意隱瞞了重要病史，嚴重影響其承保決定，因此決定解除保險合同，拒絕賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的理由看似無懈可擊：乳腺增生與乳腺癌同屬乳腺疾病，且存在一定的關(guān)聯(lián)性。李女士未告知，足以影響核保，故拒賠合理合法。

本案的爭議焦點在于：
對于“乳腺增生”這一在育齡期女性中極為常見的良性病變，其未告知行為，是否足以導致保險公司對數(shù)年后的“浸潤性乳腺癌”完全免除保險責任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們并未否認告知瑕疵的存在，而是將辯論核心引向“因果關(guān)系”和“影響程度”。

1. 區(qū)分“良性增生”與“惡性腫瘤”的本質(zhì)差異。
   我們提交了權(quán)威的醫(yī)學資料，向法庭闡明：“乳腺增生”是乳腺組織良性、非腫瘤性的增生性疾病，絕大多數(shù)（尤其是單純性增生）并不會癌變，與“浸潤性乳腺癌”是性質(zhì)截然不同的兩種疾病。雖然復雜性增生等少數(shù)類型可能略微增加癌變風險，但李女士當時的門診記錄并未顯示其為此種高風險類型。保險公司將常見的良性增生與惡性腫瘤直接劃等號，是醫(yī)學概念的混淆。
2. 論證未告知事項與保險事故缺乏直接因果關(guān)系。
   我們強調(diào)，保險法上“足以影響承保決定”的未告知事項，必須與發(fā)生的保險事故有緊密的、直接的因果關(guān)聯(lián)。李女士的乳腺癌是其自身細胞在多年間經(jīng)歷了多步驟、多因素的癌變過程，無法簡單地歸因于數(shù)年前的一次良性增生。保險公司未能提供證據(jù)證明，李女士當時的乳腺增生就是其日后罹患乳腺癌的直接原因或前兆。
3. 運用“不可抗辯條款”的精神。
   我們指出，合同成立已超過兩年。盡管事故發(fā)生在兩年內(nèi)，但“不可抗辯條款”體現(xiàn)的立法精神是維護合同穩(wěn)定性。保險公司在出險后，竭力追溯數(shù)年外的、輕微的、常見的良性病史作為拒賠理由，有違誠信，司法應予以適當限制。
4. 質(zhì)疑保險公司的核保邏輯。
   我們要求保險公司說明，如果李女士當時告知了“乳腺增生”，其具體的核保結(jié)論會是什么？是拒保、加費，還是僅僅對乳腺相關(guān)疾病責任除外？我們主張，對于如此常見的良性情況，最可能的結(jié)論是“標準體承保”或“除外責任”。但無論如何，都絕不構(gòu)成其拒賠“乳腺癌”這一完全獨立重大疾病的充分理由。

四、 法院判決與案件結(jié)果

合肥市某區(qū)人民法院審理后，認為君審律所的論證更具說服力。法院認為，李女士未告知的“乳腺增生”屬于良性病變，與后來罹患的“浸潤性乳腺癌”在疾病性質(zhì)上存在本質(zhì)區(qū)別。保險公司未能充分證明該未告知事項與本案保險事故之間存在直接的因果關(guān)系，也未能證明該事項對其承保本案的乳腺癌風險產(chǎn)生了決定性影響。因此，保險公司以此為由解除合同并拒賠，依據(jù)不足。法院判決保險公司向李女士支付保險金13萬元。