1型糖尿病未達約定標準為由拒賠重疾險君審律所北京法院成功獲賠

重大疾病保險合同中，對于某些慢性、進行性疾病的理賠標準往往設置得極為嚴苛，通常與嚴重的終末期并發癥掛鉤。對于“1型糖尿病”患者而言，他們自確診之日起便需終身依賴胰島素治療，但其病情在早期可能未達到合同約定的“嚴重并發癥”標準。君審律所在北京市代理的一起案件，挑戰了這一僵化的理賠邏輯，從疾病的本質屬性和保險的保障目的出發，成功為客戶爭取到30萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：終身胰島素依賴與“未達標”的并發癥

2019年，年輕的李同學（化名）在家人幫助下投保了一份重疾險。合同中對“嚴重1型糖尿病”的定義，通常要求必須滿足諸如“因糖尿病導致腳趾壞疽并已實施截肢手術”、“因糖尿病導致視網膜病變且永久失明”或“因糖尿病導致腎衰竭且已進行規律透析”等條件。

2021年，李同學因酮癥酸中毒緊急入院，被確診為“1型糖尿病”。自此，他需要終身每日多次注射胰島素、嚴格監測血糖，生活被徹底改變。然而，由于其確診初期并未出現上述合同約定的嚴重并發癥，保險公司在收到其理賠申請后，以“未達到重大疾病標準”為由，下達了拒賠通知。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的理由基于合同的表面文義：疾病名稱雖為1型糖尿病，但其嚴重程度未達到條款中明確定義的“嚴重”狀態，故不予賠付。

本案的爭議焦點直指重疾險設計的核心：
對于1型糖尿病這種自身即為一種嚴重的、終身的、需持續高強度管理的原發性疾病，保險公司將其保障僅與“終末期并發癥”捆綁，而否定疾病本身作為“重大疾病”的屬性，這一做法是否合理？是否違背了投保人的合理期待？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們深知，直接要求法院修改合同定義是困難的。因此，我們采取了“曲線救國”的策略，從合同目的、公平原則和合理期待進行宏大敘事。

1. 揭示1型糖尿病的疾病本質與重大影響。
   我們向法庭提交了詳盡的醫學資料，強調1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，患者胰島功能絕對喪失，必須終身依賴外源性胰島素維持生命。從確診之日起，該疾病就具有“病情嚴重”、“治療復雜持續”、“費用高昂”、“對患者生活質量和工作能力產生終身性重大影響”的特征。這本身完全符合一個普通人對“重大疾病”的認知。
2. 抨擊“唯并發癥論”的條款設計不公。
   我們指出，合同條款將對1型糖尿病的保障僅與幾種特定的、晚期的、不可逆的器官損害掛鉤，而將從確診伊始就極為嚴重的疾病本體排除在外，這種設計存在嚴重缺陷。它迫使被保險人在疾病初期、最需要經濟支持以維持規范治療和應對生活劇變時無法獲得賠付，而只能等到身體遭受毀滅性損害后才行。這完全違背了保險的經濟補償與風險分擔初衷，是一種極不公平的條款設計。
3. 核心武器：運用“合理期待原則”。
   我們主張，一個合理的投保人對于“重大疾病”的理解，是基于常識和疾病的真實影響。當被保險人被確診為一種必須終身依賴胰島素才能存活、且需要極其嚴格和昂貴的日常管理的疾病時，其完全有理由期待這屬于重大疾病保險的保障范圍。保險公司通過復雜的格式條款，將這種符合普通人常識和合理期待的嚴重疾病排除在外，該條款內容的公平性存疑，其效力不應被絕對承認。
4. 請求法院基于公平原則進行司法裁量。
   我們懇請法院，在適用該格式條款會導致顯失公平的結果時，應運用司法裁量權予以調整，判決保險公司承擔保險責任，以維護實質正義。

四、 法院判決與案件結果

北京市某區人民法院在審理中，深受我方關于“合理期待”和“疾病本質”的論述觸動。法院在判決中認為，盡管合同條款對“嚴重1型糖尿病”有明確約定，但李同學所患疾病具有終身性、嚴重依賴性及對生活質量的重大根本性影響，符合重大疾病的基本特征。保險公司完全拒賠的處理方式，未能充分考慮本案疾病的特殊性，與投保人的合理期待存在顯著差距，有失公允。最終，法院基于公平原則及對保險保障目的的考量，酌定判決保險公司向李同學支付保險金30萬元。