家長必讀：張永紅教授詳解兒童淋巴瘤（含MLL基因、移植、維持治療等）

在陪伴孩子對抗淋巴瘤的路上，您是否也曾為“門冬酰胺酶過敏”、“是否需要移植”、“基因檢測結(jié)果”等問題深深困擾？這些關(guān)鍵抉擇，時(shí)刻牽動著家長的心。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院、北京高博博仁醫(yī)院張永紅教授近年來堅(jiān)持在【張永紅教授說兒童淋巴瘤】公眾號為兒童淋巴瘤患兒家長做答疑，已經(jīng)堅(jiān)持更新了920期，我們精選了近期比較具有代表性的7個(gè)問答，相信張教授的專業(yè)解讀能給您帶來重要參考。

家長一：

張永紅教授：

家長你好！看你對病史的總結(jié)概括感覺很像醫(yī)務(wù)工作者。根據(jù)國際專家共識，B-ALL或B-LBL伴MLL基因是首次化療達(dá)分子水平深度完全緩解后橋接異基因造血干細(xì)胞移植的絕對適應(yīng)癥。對于該類疾病越小的孩子，不做移植的生存率越低，比如小于1歲的嬰兒期發(fā)病的存活率甚至不足10%。但是伴有MLL的B-ALL/LBL的患者移植后仍然有比較高的復(fù)發(fā)率。從我們臨床觀察來看，隨著孩子年齡逐漸增大，復(fù)發(fā)的概率是逐漸下降的。你家孩子化療反應(yīng)還是可以的，但是門冬酰胺酶/培門冬酶是治療淋巴細(xì)胞白血病/淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的關(guān)鍵核心藥物，如果因?yàn)檫^敏導(dǎo)致所有類型的門冬都不能使用的話，極大的增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而目前針對MLL基因的靶藥還在臨床試驗(yàn)階段，也沒有明確的文獻(xiàn)支持貝林妥歐單抗能替代移植。因此如果不能使用門冬，可能首選還是建議做移植降低復(fù)發(fā)率。但是你家孩子目前已經(jīng)完成了強(qiáng)化療的全部療程，這個(gè)時(shí)間做移植風(fēng)險(xiǎn)是極高的，需要你們的主任針對孩子的具體情況制定后續(xù)治療方案，決定移植還是維持化療。

家長二：

張永紅教授：

家長你好！根據(jù)國際專家共識，B-ALL或B-LBL伴MLL基因是首次化療達(dá)分子水平深度完全緩解后橋接異基因造血干細(xì)胞移植的絕對適應(yīng)癥。對于該類疾病越小的孩子，不做移植的生存率越低，比如小于1歲的嬰兒期發(fā)病的存活率甚至不足10%。但是伴有MLL的B-ALL/LBL的患者移植后仍然有比較高的復(fù)發(fā)率。從我們臨床觀察來看，隨著孩子年齡逐漸增大，復(fù)發(fā)的概率是逐漸下降的。你家孩子目前已走完8個(gè)循環(huán)維持，雖然處于持續(xù)緩解狀態(tài)，但緩解5年內(nèi)仍有復(fù)發(fā)的可能，需要定期監(jiān)測。對于孩子的生長發(fā)育，一般治療結(jié)束后大部分孩子的生長發(fā)育逐漸恢復(fù)，但也有極少的孩子發(fā)育明顯受阻，如果出現(xiàn)這種情況建議到內(nèi)分泌科或者生長發(fā)育科就診治療。

家長三：

張永紅教授：

家長你好！你家孩子縱膈瘤灶有多大？有超過10cm的巨大瘤灶嗎？用潑尼松是在取病理前還是取病理后？如果是在取病理前用了激素可能會出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞耐藥，而且用激素前不做鞘注腫瘤細(xì)胞容易轉(zhuǎn)移到中樞。骨髓是否有受累？基因是用骨髓做的還是用病理組織做的？如果骨髓沒有問題，用骨髓做基因檢測是沒有意義的。后續(xù)需送病理會診、病理組織切片送融合基因、突變基因檢測，綜合評估有無預(yù)后不良因素：1、臨床上有無縱膈巨大瘤灶；2、病理上是否有早前T，是否伴髓系表達(dá)；3、高危預(yù)后不良基因：MLL重排、BCR/ABL、ph-like樣基因、SIL-TAL1，KRAS、NRAS、PTEN突變基因，有無6qLOH。我們按照國際兒童T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)方案化療，根據(jù)預(yù)后不良因素及中期評估結(jié)果定危險(xiǎn)組，中、高危組T淋母患者長期無病生存率80%以上。

家長四：

張永紅教授：

家長你好！孩子病初診斷這個(gè)病而且分到IV期，病初是有骨髓或者中樞受累嗎？當(dāng)初瘤灶都在哪些部位？按照你所說和提供的報(bào)告，中期評估PET-CT似乎瘤灶已經(jīng)達(dá)到完全緩解，大化療結(jié)療三個(gè)月評估PET-CT也沒有見到活性瘤灶，是否在結(jié)療3個(gè)月復(fù)查的骨髓、外周血、腦脊液NPM1/ALK融合基因都是陰性再進(jìn)入花堿維持？是否在維持過程中也沒有出現(xiàn)融合基因轉(zhuǎn)陽或者其他復(fù)發(fā)的情況？現(xiàn)在根據(jù)你提供的報(bào)告，維持結(jié)束做的評估并沒有明確的與腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)的跡象，但是核磁顯示的左側(cè)髂骨和軟組織的強(qiáng)化如果不能明確是不是具有腫瘤活性，可以按照你們當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的建議做PET-CT評估。

家長五：

張永紅教授：

家長你好！雖然骨髓流式符合淋母的特點(diǎn)，但是確診還需要病理檢查，骨髓活檢或者淋巴結(jié)活檢后，用組織去做病理才是金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橛械腡淋母是早前T或者伴髓系表達(dá)等不同病理類型預(yù)后不好，單純只有流式結(jié)果難以做好分型評估。另外還需要在治療前做一些危險(xiǎn)度或者說是預(yù)后相關(guān)因素的評估，比如融合基因和突變基因檢查，看看有沒有PTEN、NOTCH融合等預(yù)后不良基。如果治療后瘤灶壞死明顯，那時(shí)再想做就找不到證據(jù)了。危險(xiǎn)度評估對后續(xù)選擇合適的分層治療非常重要，直接影響預(yù)后好壞。我院依據(jù)兒童淋巴瘤協(xié)作組淋母方案進(jìn)行治療，T淋母預(yù)后比B淋母差，尤其兒童和成人的方案強(qiáng)度差別很大，追求目標(biāo)不同，成人只要求延長存活，兒童目標(biāo)是治愈緩解。如果兒童開始就錯誤的按照成人方案治療，那預(yù)后極差，一旦復(fù)發(fā)進(jìn)展的T淋母治療困難，生存率大大下降。建議開始治療就要選擇合適的方案規(guī)范治療。如果你需要幫助可以來我院門診咨詢或者直接來院治療。

家長六：

張永紅教授：

家長你好！ALK陽性間變大細(xì)胞淋巴瘤病理上無論是小細(xì)胞亞型還是淋巴組織細(xì)胞亞型均屬于預(yù)后不良的類型。按照我們?nèi)珖馨土鰠f(xié)作組CNCL-2017-ALCL方案除了病理因素，還要結(jié)合是否存在受累部位上的臨床高危因素，比如皮膚縱膈侵犯，病初有無噬血及血液微小播散（MDD），有無中樞、骨髓受累等多種因素進(jìn)行最終分組。診斷搞得越清楚，治療分層越細(xì)，針對性的治療效果越好。我院治療ALK陽性間變大細(xì)胞淋巴瘤采用化療加靶向治療，初治治愈率90%，復(fù)發(fā)的過來的患者治愈率也在70%以上。如果需要幫我可以帶孩子及相關(guān)病例資料來我門診。

家長七：

張永紅教授：

家長你好！根據(jù)你提供的信息來看，患者診斷B淋母，分期Ⅳ期 CNS3，病初具體瘤灶有哪些？有無巨大瘤灶？分期是什么？外院按哪個(gè)危險(xiǎn)組化療？有無MLL融合基因、PH-like基因陽性？你提供的腫瘤突變基因結(jié)果中KRAS、PETN、CXCR等都有文獻(xiàn)報(bào)告預(yù)后不良。TEL-AML1在B淋母中屬于預(yù)后較好的基因，但治療期間轉(zhuǎn)陽需要高度警惕是否有分子水平的復(fù)發(fā)，三療程后骨髓流式及瘤灶達(dá)緩解，是否做骨髓突變基因和外周血游離核酸突變基因的殘留？如果做了均為陰性，則可繼續(xù)動態(tài)復(fù)查。你家孩子目前主要問題是門冬的應(yīng)用，門冬是淋母的核心藥物，用量不足，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；第一次用的是培門冬嗎？是水腫型還是出血壞死型胰腺炎？如果是水腫型，胰酶正常、胰腺形態(tài)恢復(fù)正常后續(xù)可試著給予不同菌屬的歐文門冬，如果還是胰腺炎反復(fù)，則不能再用門冬，可在腫瘤深度緩解狀態(tài)下銜接異基因造血干細(xì)胞移植來提升治愈率。關(guān)于移植治愈率和復(fù)發(fā)率，如果沒有緩解就做移植，復(fù)發(fā)率幾乎100%，另外供者是否存在明確的免疫缺陷、噬血相關(guān)基因，如果有也是復(fù)發(fā)的原因之一，此外還要看移植科醫(yī)生的醫(yī)療水平、處理移植期間和移植后的合并癥的能力、護(hù)理團(tuán)隊(duì)水平等綜合因素。

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感謝張永紅教授的辛勤付出與專業(yè)解答！祝所有孩子早日康復(fù)。

本文整理自張永紅教授的公開答疑，旨在為家長提供科普信息，具體治療方案請務(wù)必遵從主治醫(yī)生的指導(dǎo)。

專家介紹

張永紅

高博醫(yī)學(xué)（血液?。┍本┭芯恐行谋本└卟┎┤梳t(yī)院醫(yī)療院長、兒童血液/腫瘤科主任

原首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院淋巴瘤科主任

• 從1983年進(jìn)入北京兒童醫(yī)院血液科，從事兒童血液腫瘤臨床工作41年，擅長各種兒童血液及腫瘤性疾病的診治，2003年?duì)款^創(chuàng)建了北京兒童醫(yī)院淋巴瘤專業(yè)并成為該專業(yè)學(xué)科帶頭人，2017年?duì)款^成立全國兒童淋巴瘤協(xié)作組并擔(dān)任組長。率先在國內(nèi)應(yīng)用國際接軌的精細(xì)分層化療方案，使兒童淋巴瘤治愈率總體提升至80-90%。擔(dān)任多項(xiàng)省市級以上科研課題，在Blood及Blood Advance等國內(nèi)外專業(yè)雜志發(fā)表相關(guān)論文120余篇，撰寫專業(yè)書籍10部。1999-2004多次在美國St. Jude兒童腫瘤研究院、香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院兒童腫瘤中心、美國MD. Anderson癌癥中心的兒科做訪問學(xué)者。

• 全國兒童淋巴瘤協(xié)作組（CNCL）組長

• 《中國小兒血液與腫瘤》雜志副主編

• CSCO抗淋巴瘤聯(lián)盟兒科學(xué)組副組長

• 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會兒童精準(zhǔn)治療專委會副主任委員

• 中國女醫(yī)師協(xié)會靶向治療專委會常委

• 中國女醫(yī)師協(xié)會靶向治療專委會兒科學(xué)組組長

• 中國抗癌協(xié)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)委員會委員

• 中國研究型醫(yī)院學(xué)會生物治療專委會委員

• 多家雜志的編委

內(nèi)容來源 | 張永紅教授說兒童淋巴瘤

排版 | 笑笑

審核｜方玥立、賈冬雪