白血病，等待期出險(xiǎn)為由拒賠醫(yī)療險(xiǎn)，君審律所在西安法院成功獲賠

醫(yī)療險(xiǎn)合同中設(shè)置的“等待期”（或稱“觀察期”），旨在防止被保險(xiǎn)人帶病投保的道德風(fēng)險(xiǎn)。然而，當(dāng)被保險(xiǎn)人在等待期內(nèi)出現(xiàn)某些癥狀，但在等待期后才被明確確診為重大疾病時(shí)，關(guān)于保險(xiǎn)事故“發(fā)生”時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定便會(huì)產(chǎn)生爭(zhēng)議。君審律所在西安市代理的一起白血病理賠案，成功厘清了“癥狀出現(xiàn)”與“疾病確診”的法律界限，為客戶追回4萬元醫(yī)療費(fèi)用。

一、 案情回顧：等待期后的白血病確診與等待期內(nèi)的“發(fā)熱”

2022年3月1日，劉女士（化名）為自己投保了一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，合同約定的疾病等待期為30天，即至2022年3月30日止。

在2022年3月25日（等待期內(nèi)），劉女士因“發(fā)熱、乏力”前往社區(qū)醫(yī)院就診，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞異常增高，醫(yī)生診斷為“上呼吸道感染？白血病待排”，并建議其前往上級(jí)醫(yī)院復(fù)查。2022年4月5日（等待期后），劉女士在三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)骨髓穿刺檢查，被明確確診為“急性髓系白血病”，隨即入院治療。

劉女士申請(qǐng)理賠后，保險(xiǎn)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)其在等待期內(nèi)已有發(fā)熱及血常規(guī)異常記錄。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，白血病的相關(guān)癥狀在等待期內(nèi)就已出現(xiàn)，應(yīng)視為“等待期內(nèi)出險(xiǎn)”，因此拒絕賠付其等待期后確診及治療所產(chǎn)生的4萬元醫(yī)療費(fèi)用。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的邏輯是“倒推法”：等待期后確診的白血病 → 其癥狀在等待期內(nèi)已出現(xiàn) → 因此，保險(xiǎn)事故（白血病）應(yīng)被認(rèn)定為在等待期內(nèi)已經(jīng)發(fā)生 → 不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：
重大疾病的保險(xiǎn)事故，其發(fā)生的準(zhǔn)確時(shí)點(diǎn)應(yīng)如何認(rèn)定？是以“疾病相關(guān)癥狀首次出現(xiàn)”為準(zhǔn)，還是以“經(jīng)醫(yī)院明確診斷并達(dá)到合同約定標(biāo)準(zhǔn)”為準(zhǔn)？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的邏輯混淆了“疾病前驅(qū)癥狀”與“保險(xiǎn)事故構(gòu)成”的概念，是對(duì)等待期條款的擴(kuò)大化解釋。我們采取了以下策略進(jìn)行反擊：

1. 明確保險(xiǎn)事故的構(gòu)成要件是“確診”。
   我們仔細(xì)審閱了合同條款，其中并未將“出現(xiàn)癥狀”約定為保險(xiǎn)事故的發(fā)生條件。合同保障的是“疾病”本身，而一個(gè)疾病的成立，尤其是在重疾或癌癥的語境下，必須以權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的明確診斷為依據(jù)。劉女士在等待期內(nèi)的“發(fā)熱”和“血常規(guī)異常”是非特異性的癥狀，可能由無數(shù)種原因（如普通感染）引起，其本身并不能構(gòu)成“白血病”的診斷。
2. 論證“癥狀”不等于“疾病”。
   我們向法庭強(qiáng)調(diào)，許多重大疾病在早期都表現(xiàn)為非特異的癥狀。如果允許保險(xiǎn)公司簡(jiǎn)單地由果推因，將等待期后的確診，歸咎于等待期內(nèi)出現(xiàn)的任何輕微癥狀，那么等待期條款將被無限擴(kuò)大，幾乎所有的理賠都可以被追溯至等待期內(nèi)而拒賠，這顯然違背了常理和公平，也使得等待期后的保障形同虛設(shè)。
3. 鎖定“明確診斷日”為事故發(fā)生時(shí)點(diǎn)。
   我們向法庭提交了劉女士的骨髓穿刺報(bào)告，上面清晰地記載了確診日期為2022年4月5日，這一天在等待期之后。我們主張，保險(xiǎn)事故（首次確診急性髓系白血病）發(fā)生于2022年4月5日，此時(shí)保險(xiǎn)合同已經(jīng)完全生效，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
4. 運(yùn)用“不利解釋原則”攻堅(jiān)格式條款。
   我們指出，對(duì)于“保險(xiǎn)事故發(fā)生”這一關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定，合同可能存在解釋上的模糊。保險(xiǎn)公司的解釋（以癥狀出現(xiàn)為準(zhǔn)）顯然極大地限制了保險(xiǎn)責(zé)任，是對(duì)被保險(xiǎn)人不利的解釋。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，應(yīng)當(dāng)采用我方的解釋（以明確診斷并達(dá)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）。

四、 法院判決與案件結(jié)果

西安市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，支持了君審律所的法律觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任是“確診”合同所指的疾病。劉女士所患“急性髓系白血病”的初次確診日期在等待期之后，且其病情達(dá)到了合同約定的保障標(biāo)準(zhǔn)。等待期內(nèi)的發(fā)熱等癥狀，不足以認(rèn)定為保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生。保險(xiǎn)公司的拒賠理由，缺乏事實(shí)與合同依據(jù)。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向劉女士支付醫(yī)療保險(xiǎn)金4萬元。