癲癇先天性疾病及未達標準為由拒賠重疾險君審在廣州法院成功獲賠

在重疾險理賠中，當一種疾病（如癲癇）被證實需要實施開顱手術等重大治療，但其病因可能指向“先天性”因素，且其嚴重程度又未能完美契合合同條款對某些神經系統疾病的特定描述時，保險公司常會進行雙重拒賠。君審律所在廣州市代理的一起案件，同時突破了“先天性疾病免責”與“疾病標準不符”兩大壁壘，為客戶贏得64萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：難治性癲癇的開顱手術與雙重拒賠

2017年，年幼的林小朋友（化名）在其父母幫助下投保了一份重疾險。2021年，林小朋友因患有極其嚴重的“藥物難治性癲癇”，頻繁發作，生命受到威脅，生活質量極差。為控制病情，經權威醫院神經外科評估，為其進行了“大腦半球離斷術”（一種高難度的開顱手術）。

術后，家屬向保險公司申請重疾險理賠。保險公司審核后提出了雙重拒賠理由：

1. 先天性疾病免責：經調查，林小朋友的癲癇可能與大腦皮質發育不良有關，這屬于先天性畸形，根據免責條款，不予賠付。
2. 未達標準：合同中對“嚴重癲癇”有獨立定義，要求滿足特定的發作頻率和病程等，林小朋友的情況雖重，但部分細節不完全符合該定義。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的邏輯是構建雙重防線：先用病因（先天性）拒賠，再用疾病定義（不符合）補刀。

本案的爭議焦點在于：
1. 對于一名在保障期內因疾病嚴重發作而實際接受了重大開顱手術的未成年人，保險公司能否因其病源可能為“先天性”而免除責任？
2. 當被保險人已接受合同明確保障的“開顱手術”時，是否還有必要去爭論其是否符合另一個獨立的“嚴重癲癇”疾病定義？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們采取“擒賊先擒王”的策略，繞過復雜的病因和定義之爭，直擊合同中最明確、最無爭議的保障項目。

1. 鎖定“開顱手術”這一獨立的保險事故。
   我們仔細審閱合同，發現其中明確將“開顱手術”列為重大疾病保障項目之一。我們向法庭強調，本案中獨立且明確的保險事故是“已經實施了開顱手術”。林小朋友所接受的“大腦半球離斷術”是無可爭議的開顱手術，且其目的是為了治療危及生命的疾病。只要該手術事實成立，且不屬于責任免除的特定情形（如美容手術），保險公司就應賠付。
2. 切割“病因”與“治療”，論證手術的獨立性。
   我們主張，重疾險保障的是在保險期間內發生的、符合約定的“疾病狀態”或“治療行為”。林小朋友的癲癇在保障期內發展為“藥物難治性”并達到需要開顱手術的嚴重程度，這是一個在保障期內新發生的、達到理賠門檻的保險事件。其先天性的病因，與“在保障期內接受開顱手術”這一事實是相互獨立的。不能因病因久遠而否定當前治療的重大性。
3. 運用“合理期待原則”進行降維打擊。
   我們向法庭陳情，一個為孩子投保重疾險的合理父母，其最核心的期待就是：當孩子不幸需要接受像開顱手術這樣重大、危險且昂貴的治療時，保險能夠提供經濟支持。保險公司試圖用“先天性”或“定義細節”等專業理由來拒賠，嚴重違背了投保人的合理期待
4. 駁斥“未達標準”的理由冗余性。
   我們指出，既然“開顱手術”本身已是合同約定的重疾，且該手術已經實施，那么再去爭論其是否符合“嚴重癲癇”的另一個定義，是多余且無意義的。保險公司不能要求一個疾病同時滿足兩個重疾標準才能獲得一次賠付。

四、 法院判決與案件結果

廣州市某區人民法院經審理，采納了君審律所以“開顱手術”為核心的全新訴訟思路。法院認為，林小朋友在保險期間內接受了合同明確約定的“開顱手術”，該保險事故已經發生。保險公司以病因可能為先天性或不符合另一疾病定義為由拒賠，缺乏事實與法律依據。保險事故的真實性與重大性毋庸置疑，符合重疾險的保障目的。最終，法院判決保險公司向林小朋友支付重大疾病保險金64萬元。