乳腺癌，復效等待期出險為由拒賠重疾險，君審在濟南法院成功獲賠

保單效力中止后辦理復效，是保險合同的常見情形。保險公司通常會在復效時重新設置“等待期”，旨在防范被保險人帶病復效的道德風險。然而，當被保險人在這個“復效等待期”內確診重大疾病，而該疾病的征兆在保單失效前就已存在時，關于保險責任起算時點的認定便會產生激烈爭議。君審律所在濟南市代理的一起案件，成功挑戰了保險公司對“復效等待期”的機械適用，為客戶贏得22萬元重疾保險金。

一、 案情回顧：復效等待期內的乳腺癌確診

2017年，李女士（化名）投保了一份重疾險。后因個人原因，李女士未能及時繳納續期保費，導致保單于2019年某日效力中止。2020年，李女士向保險公司申請保單復效，并補交了保費。保險公司同意復效，并在批單中載明“自復效之日起重新計算90日等待期”。

復效后第85天，李女士因乳房不適就醫，被確診為乳腺癌。然而，理賠調查發現，在李女士保單失效前約半年的一次體檢中，其乳腺B超已提示有“BI-RADS 3類結節”，但當時并未引起她的足夠重視，也未確診。保險公司據此認為，李女士的乳腺癌在保單失效前就已存在相關體征，其在復效等待期內確診，正是“復效等待期”條款所要防范的風險，故拒絕賠付。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯基于合同約定：復效后重新計算等待期 → 在等待期內確診重大疾病 → 不符合賠付條件。

本案的爭議焦點在于：
對于一份長期保險合同，當被保險人在復效前已存在某種疾病體征，但未確診，后在復效等待期內被明確診斷為重大疾病時，保險公司是否可以絕對地依據“復效等待期”條款免除其保險責任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認為，保險公司的決定忽視了疾病的連續發展過程，并試圖利用格式條款規避責任。我們制定了多層次的法律應對策略。

1. 論證保險責任應追溯至首次投保的保障基礎。
   我們向法庭強調，保單復效是原保險合同效力的恢復與延續，而非訂立一份新合同。被保險人已經承擔了首次投保時的初始等待期，并持續繳納了多年保費。復效等待期條款的本意，是防范被保險人在保單失效期間罹患疾病并惡意復效的風險。而本案中，李女士的疾病線索存在于原合同有效期內，其風險本就在保險公司最初承保時便已接受評估的范圍之內。
2. 揭示“復效等待期”條款的適用不公。
   我們指出，將該條款適用于本案情形，會導致極不公平的結果：一個在合同有效期內就已出現疾病苗頭、但因故保單中止的被保險人，在恢復合同效力后，反而失去了其對原有疾病進展的保障。這實質上是保險公司利用格式條款，在投保人最需要保障時，單方面免除了本應承擔的責任。
3. 運用“不利解釋原則”攻堅格式條款。
   我們主張，對于“復效等待期”條款的理解存在爭議。一種解釋是，它免除一切在等待期內確診的疾病責任（保險公司的解釋）；另一種更公平的解釋是，它僅免除被保險人在保單失效期間新罹患的疾病。根據《保險法》第三十條，必須作出對保險人不利的解釋，即采納后一種解釋。
4. 強調保險的連續性保障功能。
   我們陳情，長期人身保險的核心價值在于提供持續、穩定的保障。李女士的疾病是一個從體征到確診的連續過程，其風險貫穿于原合同有效期內。不能因為合同效力發生短暫中止，就切斷其對原有風險的保障。

四、 法院判決與案件結果

濟南市某區人民法院經審理，采納了君審律所關于合同連續性與公平原則的論述。法院認為，李女士在原保險合同有效期內已出現相關疾病體征，其風險應歸屬于原保險合同的保障范圍。保險公司在復效時設置等待期并適用于本案情形，有失公允。最終，法院判決保險公司向李女士支付重大疾病保險金22萬元。