山西大同某醫院院長虛報970萬醫保獲刑13年！救命錢豈容侵蝕？

山西省大同市某醫院院長艾某忠如今在鐵窗內度過他的日子。這位曾經的一家醫院法定代表人，因騙取國家醫保基金970余萬元，被法院以詐騙罪判處有期徒刑十三年六個月，并處罰金人民幣五十萬元。

其余6名同案被告人分別被判處十一年至四年不等有期徒刑。

這只是醫保基金監管領域“零容忍”政策的一個縮影。2024年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件1156件2299人，一審結案數同比增長131.2%，挽回醫保基金損失4.02億余元。

01 騙保手段：全流程造假的“專業”操作

這起典型的醫保騙保案件，犯罪手法呈現出組織化、專業化特征。法院審理查明，艾某忠作為醫院實際控制人，多次召集醫院管理層商議騙取國家醫保基金。

他們的操作手法十分系統：

拉人“充數”，增加虛假住院患者。醫院營銷團隊到周邊縣區招攬患者，并鼓勵本院職工及家屬住院。每拉來一個患者，介紹人可獲得100-500元不等的好處費。

“空掛床”虛構住院全流程。讓患者僅提供醫保卡而不實際住院，醫院偽造全套病歷、檢查報告和用藥記錄。一名證人證實：“空掛床就是人不住院，把醫保卡押在醫院里，套取國家醫保報銷的行為。”

小病大治，虛增費用至上限。對實際住院的病患，醫院通過添加虛假治療項目、延長住院時間、開具名貴藥品等方式，將費用虛增至醫保報銷最高標準。

財務造假，虛報藥品成本與費用。醫院低價采購藥品，卻憑高價發票申請醫保報銷。審計發現，其中一味中藥實際進貨金額僅7700元，但醫保報銷金額卻高達40萬余元。

02 監管發現：醫保基金監管的高壓態勢

本案的查處并非孤例。近年來，醫保基金監管保持高壓態勢，針對欺詐騙保行為重拳不斷。

2018年至2022年，全國累計檢查定點醫藥機構318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫保資金771.3億元。而僅2023年，全國醫保系統就檢查了定點醫藥機構80.2萬家，處理違法違規機構45.1萬家，追回醫保基金186.5億元。

2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合印發《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用等相關問題。

今年8月，最高人民法院發布4起依法嚴懲醫保騙保犯罪典型案例，其中就包括艾某忠案。這些案例向社會傳遞出明確信號：無論犯罪主體是誰，無論手段如何隱蔽，觸碰醫保基金紅線必將受到法律嚴懲。

03 關聯事態：山西多家三甲醫院違規使用醫保基金被重罰

山西省會太原的多家頭部醫院最近被推上風口浪尖。今年的10月，太原市醫療保障局對包括山西白求恩醫院，山西省人民醫院，山西省兒童醫院，山大二院，山西煤炭中心醫院在內的6家醫院集中作出行政處罰決定，其中5家為三甲醫院，罰款金額從數千元到千萬元不等。

這些案例共同勾勒出醫療收費領域的系統性違規圖景，也展現了醫保監管部門對違規使用醫保基金行為“零容忍”的堅定態度。

04 山西醫保新政：連續參保激勵與斷繳約束

在嚴厲打擊騙保行為的同時，山西省也在不斷完善醫保政策，引導參保人形成正確的繳費觀念。

自2025年起，山西省實施 “連續參保激勵、斷繳約束”機制。居民醫保連續繳滿4年后，每多連續參保1年，大病保險最高支付限額將提高3000元。

同時，當年醫保基金零報銷的參保人，次年大病保險最高支付限額也將提高3000元。這一設計既鼓勵連續參保，也對保持健康的生活方式的參保人給予回報。

相反，斷保行為將帶來嚴重后果：不僅重新參保時面臨待遇等待期，而且大病保險最高支付限額會降低，斷保期間發生的醫療費用全部自理。

2025年，山西省居民醫保人均財政補助標準增加30元，達到700元，個人繳費標準為每人每年400元。這一籌資標準的提升，將直接增強醫保基金支撐能力，保障參保群眾享受更高質量的醫療服務。

05 人民群眾立場：救命錢不容侵蝕

醫保基金是人民群眾的 “看病錢”“救命錢”，任何侵蝕這份資金的行為都是對公共利益的嚴重侵害。

這起醫院騙保案件反映出醫保基金監管面臨的挑戰：騙保手段隱蔽多樣，涉案主體多元，甚至呈現出職業化、組織化特征。

例如，在重慶警方2023年通報的一起騙保案中，一家醫院全流程造假：市場部負責拉病人，職工每月需介紹1至5名病人住院，醫生虛開藥品和診療項目，檢驗科修改檢查系數指標，護理部偽造護理記錄，院辦則負責申報醫保基金。

騙保行為不僅直接竊取醫保基金，還可能對患者健康造成二次傷害。一些被倒賣的“回流藥”可能存放在陰暗潮濕的地下室，或被拆解重組重新包裝，劑量、規格甚至藥品種類混淆，給患者健康帶來嚴重風險。

正如一名醫保局官員所指出的：“有的藥販子把真藥賣給零散用藥的小診所，然后再把真藥盒里裝上假藥賣給藥店；很多藥販子把臨近的或已過期的藥品從原包裝中拆出來，再裝入新的藥盒當中。”

06 啟示與展望：守護救命錢需全民參與

醫保基金的安全關乎每位參保人的切身利益，守護這份救命錢需要政府、醫藥機構和參保人共同努力。

監管部門需織密監管網絡。通過大數據分析、智能監控等技術手段，提升對異常醫保費用的識別能力。對曾有違規記錄的機構與人員實施動態監管，延長觀察期、提高核查頻率。

醫藥機構應加強自律。將醫保合規與醫師執業資格、職稱評審實質性掛鉤，使騙保代價覆蓋職業生涯全周期。醫療機構在追求經濟效益的同時，更不能忘記社會責任和職業道德。

參保人應提高警惕和法律意識。部分參保人對欺詐騙保行為的嚴重后果認識不足，甚至因貪圖小利而成為藥販子的“工具人”。參保人應核驗自身診療數據，發現異常及時舉報。

只有建立健全信息化追溯體系，讓監管“長牙齒”，讓大數據“長眼睛”，才能讓國家醫保基金的每一分錢都用在刀刃上，真正做到“取之于民，用之于民”。

醫保基金的安全網正在越織越密。2024年，全國醫保系統追回醫保基金186.5億元，這一數字背后是監管力度持續加大的結果。隨著監管技術的進步和參保人意識的提高，騙取醫保基金的行為將越來越難以藏身。

守護醫保基金，就是守護我們每個人的健康權益。當每一個參保人都成為醫保基金安全的監督者，這條“救命錢”的防線才能真正堅固。

本文綜合整理自公開報道

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