煙臺市醫保局正式公告：這些行為零容忍！

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煙臺市醫療保障局關于嚴禁年底違規突擊使用門診統籌醫保基金的公告

為有效防范年底可能出現的違規突擊使用門診統籌基金行為，切實維護醫保基金安全，保障醫療保障制度健康可持續發展，現面向全市定點醫藥機構及參保人員公告如下：

一

明令禁止各類違規使用行為

（一）定點醫藥機構嚴禁以下行為

1.嚴禁違規集中刷卡：以清空參保人門診統籌年度限額為目的，違規集中刷實體醫保卡、電子醫保碼等醫療保障憑證。

2.嚴禁誘導過度購藥：采取突擊開藥、超量供藥等方式，誘導參保人購買非病情必需的藥品，造成醫保基金浪費。

3.嚴禁非法利益誘導：通過有獎銷售、辦理會員卡、附贈藥品禮品或減免費用等形式，引誘參保人使用門診統籌醫保基金。

4.嚴禁串換項目收費：將醫保目錄外藥品、保健品及生活類物品串換為醫保目錄內項目結算，或虛構醫藥服務、傳輸虛假數據套取基金。

5.嚴禁違規采購銷售：通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售，或誘導、協助參保人購藥后倒賣“回流藥”騙保。

（二）參保人員嚴禁以下行為

1.嚴禁憑證轉借冒用：轉借、出租本人醫保憑證供他人冒名使用，或冒用他人醫保憑證就醫購藥。

2.嚴禁虛構病情購藥：虛構病情、夸大癥狀，為他人購藥或購買非必需藥品，浪費醫保基金。

3.嚴禁套取醫保基金：滯留醫保憑證交由定點醫藥機構，通過“空刷”“套刷”等方式套取現金、實物等非法利益。

4.嚴禁倒賣醫保藥品：配合定點醫藥機構串換非醫保項目結算，或轉賣醫保藥品獲取非法收益。

5.嚴禁勾結騙保：與“藥販子”、醫藥機構工作人員勾結，利用享受門診特殊疾病待遇等便利，超量開藥并倒賣牟利。

二

從嚴懲處一切違法違規主體

醫保部門將依托智能監控系統，通過大數據監測、專項檢查和飛行檢查等方式，加大對年底違規突擊使用門診統籌醫保基金行為的排查力度。對查實的違法違規行為，將嚴格依照《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定嚴肅處理：

個人以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，暫停醫療費用聯網結算12個月，納入醫保信用管理，實施聯合懲戒；

定點醫藥機構以騙保為目的造成基金損失的，最高處騙取金額5倍罰款，解除醫保定點服務協議；

涉嫌欺詐騙保犯罪的，依法移交司法機關追究刑事責任；涉及黨紀、職務違法犯罪的，同步移送紀檢監察機關處理。

三

鼓勵舉報各類違規使用行為

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護基金安全是全社會共同的責任。歡迎全市參保人員、定點醫藥機構及社會各界參與監督，若發現上述違法違規行為，請及時撥打醫保舉報電話，對舉報查證屬實的，將按照相關舉報獎勵規定給予獎勵。醫保部門對舉報人信息予以嚴格保密。

特此公告。

煙臺市醫療保障局

2025年11月13日

來源丨煙臺市醫療保障局

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