國家衛生健康委印發《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》（附全文和解讀）

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：

根據國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》（國衛基層發〔2025〕15號），鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心通過功能整合，可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導各地根據需要促進基層慢性病健康管理服務能力建設，優化服務流程，提高服務質量，適應城鄉居民慢性病健康管理服務需求，我委制定了《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》，現印發給你們，請結合實際參照執行。

附件：基層慢性病健康管理服務能力建設指引

國家衛生健康委辦公廳

2025年11月14日

基層慢性病健康管理服務能力建設指引

為促進基層慢性病健康管理服務能力建設，提高基層慢性病健康管理服務質量，適應城鄉居民慢性病健康管理服務需求，根據《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》(國衛基層發〔2025〕15號),結合地方需求，制定《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》。

一、基本原則

(一)強化統籌，整合功能。結合基層醫療衛生機構能力建設，統籌基本醫療與基本公共衛生服務資源，整合基層慢性病健康管理服務功能，提供“一站式”功能整合型基層慢性病健康管理服務。

(二)信息聯通，上下協調。加強數智技術在基層慢性病健康管理服務中的應用，依托數智化平臺建設，推進信息聯通，形成上下貫通、協同高效的慢性病健康管理服務格局，實現健康管理服務信息動態管理。

(三)需求導向，連續服務。立足轄區居民健康需求，結合緊密型醫聯體建設和家庭醫生簽約服務，優化服務流程，強化醫防融合，提供中西醫結合的全流程連續服務。

(四)按需整合，分級推進。鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心可根據實際需要依據基本條件進行功能整合，有條件的可在此基礎上參照拓展條件進行整合。

二、指導依據

在《鄉鎮衛生院服務能力標準(2022版)》《社區衛生服務中心服務能力標準(2022版)》《鄉鎮衛生院醫用裝備配置標準(WS/T843—2025)》等基礎上，根據《國家基本公共衛生服務規范》《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》《慢性阻塞性肺疾病患者健康服務規范》《健康中國行動——心腦血管疾病防治行動實施方案(2023—2030年)》《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)》《健康中國行動——慢性呼吸系統疾病防治行動實施方案(2024—2030年)》《健康中國行動健康體重管理行動》等制定基層慢性病健康管理服務能力建設指引，理順服務流程，規范服務內容。

三、主要標準

(一)核心功能。主要負責組織對轄區居民開展慢性病預防、診療和健康管理服務；負責對接轉診服務，為本機構發現及經上下轉診的慢性病患者提供健康管理服務；負責本機構慢性病患者健康狀況信息匯總、分析及流轉；引導有需求的慢性病患者簽約家庭醫生。

(二)空間布局。科學整合現有空間資源，優化功能布局與服務流程，做到功能分區明確、導向標識清晰、人員動線流暢，為居民提供規范化健康管理服務。具體包括健康服務區(提供健康咨詢、篩查、隨訪、健康知識宣傳等)、診療區(提供診斷、治療、中醫藥特色服務、轉診等)。

(三)人員整合。整合全科醫生、中醫醫師、公共衛生醫師、藥師、護士等衛生專業技術人員組成，有條件的可以吸納社會工作者、志愿者、醫生助理等人員。

(四)設備配備。在《鄉鎮衛生院服務能力標準(2022版)》《社區衛生服務中心服務能力標準(2022版)》基礎上，根據慢性病健康管理服務的需要，配備相關設施設備。

(五)信息化要求。在《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范》《緊密型縣域醫共體信息化功能指引》基礎上，整合居民電子健康檔案、診療數據、體檢數據、基本公共衛生服務數據等，加強數智化應用，具備信息交匯功能，能夠支撐基層慢性病全流程健康管理服務。

四、服務內容和流程

根據基層慢性病健康管理功能分區，主要承擔咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導等任務，見附圖。

(一)咨詢與篩查

1.提供健康咨詢、健康科普、預約掛號和接受轉診服務；

2.收集居民在本機構或其他機構就診的基本健康信息；

3.提供健康自檢、慢性病篩查服務；

4.將采集的健康信息更新至居民電子健康檔案，同時開展家庭成員健康風險提示。

5.簽約居民優先分診至簽約的家庭醫生診室就診；根據需要為居民簽約或續約家庭醫生服務，提醒家庭醫生履約。

(二)診斷與治療

1.按照診療規范進行病史采集、體格檢查、必要的輔助檢查，開展靶器官損害評估和并發癥篩查。遵循相關基層慢性病防治管理指南進行疾病診斷和治療，動態監測和評估，對符合條件的納入分類分級健康管理服務；尚未達到診斷標準的，有針對性進行健康教育。

2.依據高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、肥胖癥膳食運動基層指導要點，為患者提供合理膳食、適量運動、控煙限酒指導。

3.對超出機構診療能力的患者，采取必要的初步處理或搶救措施，并同步啟動向上轉診流程。

(三)隨訪與健康指導

1.提供隨訪服務。對慢性病患者提供分類分級隨訪服務。為患者解讀隨訪結果，提醒患者定期監測相關指標，記錄隨訪監測信息，預約復診或隨訪服務時間。對下轉患者實施動態隨訪管理，確保服務連續性。

2.開展健康指導。指導患者定期監測血壓、血糖、肺功能、體重等健康指標，并記錄監測結果。引導患者強化個人健康責任意識，主動開展自我健康管理。根據醫囑提供合理膳食、適量運動、控煙限酒等健康指導服務。

3.開展數據分析。開展慢性病健康管理數據分析，掌握轄區慢性病人群特點，為慢性病健康管理服務提供參考。

五、質量管理原則

加強內部管理，嚴格執行有關慢性病健康管理服務指南，規范服務流程和內容。主動接受緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關專病科室的指導和質量控制，對照評價結果，持續改進慢性病健康管理服務質量。

《關于印發基層慢性病健康管理服務能力建設指引的通知》

一、《建設指引》制定的背景

為貫徹黨的二十大和二十屆三中、四中全會精神，落實《醫療衛生強基工程實施方案》，近日，國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部等六部門聯合印發了《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》，明確鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心以全科醫療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能（含中醫），可設立分區合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。為指導各地根據需要促進基層慢性病健康管理服務能力建設，優化服務流程，提高服務質量，適應城鄉居民慢性病健康管理服務需求，在總結地方典型經驗的基礎上，結合鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心服務能力建設要求，研究制定了《建設指引》。

二、基層慢性病健康管理服務能力按照什么原則進行建設？

按照“整合功能、上下協調、連續服務、分級推進”的原則，統籌基本醫療與基本公共衛生服務資源，發揮緊密型醫聯體、家庭醫生簽約服務和基本公共衛生服務項目集成作用，加強信息聯通共享，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務。

三、基層慢性病健康管理服務能力建設主要從幾個方面開展？

明確了五個方面內容。一是明確了對轄區居民開展慢性病預防、診療、健康管理服務以及轉診、信息匯總流轉等核心功能。二是空間布局主要包括健康服務區和診療區，要求功能分區明確、導向標識清晰、人員動線流暢。三是人員由全科醫生、中醫醫師、公共衛生醫生、藥師、護士等衛生專業技術人員組成。四是根據慢性病健康管理服務的需要配備相關設施設備。五是加強數智化應用，推進實現診療、體檢、基本公共衛生服務等方面信息數據交匯共享。

四、基層慢性病健康管理服務主要提供哪些內容？

根據基層慢性病健康管理功能分區，主要承擔咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導等三個方面任務，包括提供健康咨詢和預約掛號、健康自檢、采集居民健康信息、簽約或續約家庭醫生、分類分級健康管理、轉診、隨訪、健康指導、數據分析等11項服務內容。同時，為方便優化服務流程，制定了“基層慢性病健康管理服務流程示意圖”，供各地參考使用。

五、如何加強基層慢性病健康管理服務質量管理？

《建設指引》中明確基層醫療衛生機構應當加強內部管理，嚴格執行有關慢性病健康管理服務指南，規范服務流程和內容。緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關專病科室應強化責任，加強對基層醫療衛生機構的指導和質量控制，持續改進慢性病健康管理服務質量。

來源：國家衛生健康委