膀胱癌未如實告知并屬于既往癥為由拒賠，君審律所在天津法院獲賠

我方當事人C先生因間歇性無痛血尿前往醫院就診，經檢查后被確診為膀胱癌，并接受了手術治療。隨后，C先生依據其投保的住院醫療保險向保險公司申請理賠。保險公司啟動理賠調查后，調取了C先生投保前約四年的門診記錄，顯示其曾因“前列腺炎”就診，主訴中包含“排尿不適”。基于此，保險公司出具了《拒賠通知書》，理由有兩點：第一，C先生在投保時未如實告知其“前列腺炎”病史，違反了如實告知義務；第二，當前的膀胱癌可能與前述病史相關，屬于保險合同免責條款中約定的“既往癥”。

爭議焦點：

本案的爭議核心在于：

1. C先生未告知的“前列腺炎”病史，是否屬于《保險法》規定的“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要事實”？
2. 保險公司將數年后的“膀胱癌”認定為投保前“前列腺炎”的“既往癥”，這一因果關系能否成立？

法理與實務分析：

1. “重要事實”的認定需具客觀性與關聯性：根據《保險法》第十六條規定，投保人因重大過失未履行如實告知義務，只有在未告知內容對保險事故的發生有“嚴重影響”時，保險人才有權解除合同或拒賠。本案中，“前列腺炎”是成年男性極為常見的泌尿系統良性疾病，與惡性腫瘤“膀胱癌”在病因、病理及疾病性質上存在本質區別。保險公司若主張該事項屬于“重要事實”，必須承擔嚴格的舉證責任，例如提供其核保規則，證明知曉此情況必定會導致拒保或加費。實踐中，保險公司很難為這種常見良性疾病提供此類證據。
2. “既往癥”的界定需有直接因果聯系：保險合同中的“既往癥”，通常指投保前已發生且與當前所申請理賠的疾病為同一疾病或有直接因果關系的疾病。保險公司將“前列腺炎”與“膀胱癌”強行關聯，是一種缺乏醫學證據支持的武斷推定。膀胱癌的發生與吸煙、職業接觸化學物質等多種因素相關，其與良性的前列腺炎癥之間并無明確的醫學因果鏈條。保險公司此舉，實質上是將“既往癥”的范圍無限擴大，試圖將所有投保前的身體異常都作為拒賠的“萬能理由”。
3. 保險公司的調查時限與投保人告知義務的邊界：投保人的如實告知義務以保險公司的詢問為限。對于未被明確詢問的、且自身并不知曉其嚴重性的輕微病史，投保人并無主動告知的義務。另一方面，保險公司在承保前擁有調查和體檢的權利，其未能在此階段發現相關記錄，而在出險后進行“有罪推定”，有違公平原則。

君審律所代理策略與結果：

我們代理C先生后，制定了清晰的訴訟策略：

• 釜底抽薪，質疑“重要性”：我們首先要求保險公司證明“前列腺炎”病史對其承保決策的“決定性影響”。果不其然，對方無法提供有效的核保依據。
• 切割因果，否定“既往癥”：我們向法庭強調，兩種疾病性質迥異，且間隔時間長達四年，保險公司未能提供任何醫學鑒定報告證明其間的因果關系。其“既往癥”的抗辯不能成立。
• 強調誠實信用原則的對等性：我們指出，保險公司作為專業機構，在格式合同中設置“既往癥”條款本已占據優勢，其在適用時更應謹慎、合理，不能濫用解釋權，損害被保險人的合理期待。

在天津市某區人民法院的審理中，法院充分采納了我方意見。判決書認定，保險公司提供的證據不足以證明C先生未告知的“前列腺炎”病史屬于“重要事實”，亦無法證明膀胱癌系由該病史發展而來的“既往癥”。因此，保險公司的拒賠決定缺乏事實與法律依據，判決其向C先生支付保險金4萬元。