醫保新規！12月1日起執行！

福建省醫療保障局發布

關于省內異地就醫住院費用

納入就醫地按病種付費管理的通知

一起來看——

各設區市醫療保障局、平潭綜合實驗區社會事業局，在榕省屬公立醫院、聯勤保障部隊第九〇〇醫院：

根據《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫保辦函〔2025〕3號）、《福建省醫療保障局 福建省財政廳轉發國家醫保局 財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（閩醫保〔2022〕108號）精神，為建立健全省內異地就醫住院費用醫保支付管理機制，保障基本醫療保險參保人員基本醫療權益，維護醫保基金安全可持續，現就省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理工作通知如下：

一、實施時間

2025年11月30日前，各統籌區建立省內異地就醫住院費用按病種付費制度政策、經辦規程、信息支撐、工作機制等，加快推進按病種付費功能模塊的建設和落地應用。2025年12月1日起，所有統籌區全面執行省內異地費用按病種付費政策；2025年12月1日前入院但尚未出院的參保人員，仍按既往支付政策執行。

二、實施范圍

全省開展DRG/DIP支付方式改革的醫保定點醫療機構，收治本省參保人員跨統籌區就醫住院發生的符合按DRG/DIP付費管理的住院醫療費用。

三、付費管理

（一）病種管理

參保人員跨統籌區就醫住院費用納入就醫地DRG/DIP付費管理，執行就醫地的病種分組方案、權重（分值）、費率（點值）和病種支付標準。就醫地調整分組方案、權重（分值）、費率（點值）的，省內異地就醫住院病例同步執行。不單獨設置省內異地住院病種支付標準，不在本地標準的基礎上設定調節系數。參保人員跨統籌區就醫涉及基層病種相關政策另行制定。

（二）付費管理

1.參保人員待遇。省內異地就醫住院參保人員繼續按參保地醫療保障政策享受醫保待遇，實行“一站式”結算，參保人員按規定支付個人負擔費用。

2.基金結算清算。就醫地醫保經辦機構應在跨統籌區就醫住院參保人員出院或特例單議病例結束后的次月，按照DRG/DIP技術規范計算和發起基金結算，年終發起基金清算，其中：實行DIP付費方式的統籌區，平時按就醫地的預算點值進行預結算，年終按就醫地的實際點值進行全年清算；實行C-DRG付費方式的按C-DRG規定進行結算清算。

省本級定點駐榕省級醫療機構收治的福州市以外其他統籌區住院參保人員費用由省醫保經辦機構發起結算清算；其他省本級定點醫療機構、省級醫療機構收治的駐地市以外其他統籌區住院參保人員費用由駐地市醫保經辦機構發起結算清算。

省內異地就醫住院手工報銷費用原則上納入就醫地按病種管理。醫保經辦機構受理手工報銷申請后，通過就醫地醫保經辦機構通知定點醫療機構上傳費用明細，并在次月10日前將該病例按DRG/DIP規則上傳費用結算清單，年度清算后該病例不再納入按病種管理。

3.統一管理。就醫地醫保部門應將省內異地就醫住院按病種付費納入本地醫療機構協議管理，統一納入特例單議、協商談判、溝通反饋、基金預付、數據定向發布等范圍，根據工作需要邀請異地住院就醫人數較多的參保地醫保部門參與相關工作。

（三）經辦管理

1.落實按病種付費醫療保障經辦管理規程。省級醫保經辦機構按照國家醫療保障局《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》要求，指導各統籌區健全制定本統籌區異地就醫住院醫療費用按病種付費經辦規程，將異地就醫住院醫療費用納入就醫地統籌區按病種付費范圍。

2.完善各統籌區醫保基金結算清算流程。省級醫保經辦機構指導就醫地醫保經辦機構按照協議約定，統籌做好省內異地住院費用醫保基金結算、清算等工作。各統籌區應按照《福建省基本醫療保險省內異地就醫直接結算費用經辦管理規程》做好省內異地就醫按病種付費機構費用結算清算、資金劃撥等工作。各統籌區應按就醫地支付標準，將異地就醫按病種付費費用同時納入定點醫療機構費用結算清算，不斷優化完善醫療費用申報、審核和撥付流程，及時審核按病種付費入組結果，按要求及時足額撥付符合規定的醫保基金，切實維護定點醫療機構的合法權益。

（四）監測、管控與監督管理

1.強化異地就醫住院費用監測評估。各統籌區醫保部門要定期開展省內異地就醫按病種付費改革運行監測分析，重點分析省內異地就醫與本地就醫病例在病組（種）結構、出院人次、費用結構、費用額度等情況，及時掌握異地就醫按病種付費情況、對醫保基金運行的影響。就醫地經辦機構應從就醫人次、病組（種）收治情況、均次費用、月度結算情況、審核扣款方面，應用相關指標對異地就醫費用按季度或按年度進行運行評價，并向參保地醫保部門反饋相關信息。

2.履行醫保基金支出管控職責。建立健全異地就醫直接結算基金管控機制，確保醫保基金安全、高效運行，切實維護參保人員合法權益。積極指導異地就醫定點醫療機構，加強醫藥費用成本管控，做好內部審核工作，將高倍退組病例、未通過特例單議審核病例納入基金稽核和重點監管范圍。

3.加強異地就醫住院費用監管。就醫地醫保部門應將省內異地就醫參保人員住院醫療費用納入監管范圍，嚴格執行與本地住院醫療費用審核要求一致的標準與流程。結合本地實際和異地就醫直接結算工作特點，綜合運用大數據分析、實地檢查等手段，嚴厲查處各類違規使用醫保基金行為。同時，積極配合參保地醫保部門堅決查處違法違規違約行為，維護醫保基金的安全。

四、工作要求

（一）強化組織保障。各統籌區醫保部門應將省內異地就醫住院費用納入就醫地按病種付費管理，作為深化醫保支付方式改革的重點任務來抓，切實加強組織領導，全面統籌協調、強化部門聯動，保障工作質量，有效提升工作效率，確保省內異地就醫改革舉措精準落地、落實落細。

（二）完善技術支撐。各統籌區要加快推進系統建設，滿足異地就醫工作需要，優化異地就醫醫保結算清單信息上傳下載接口，向就醫地醫保部門開放省內異地就醫結算明細和醫保結算清單數據獲取、定點醫療機構費用審核結算清算等權限，支持省內異地住院費用在就醫地入組計算后能與參保地進行結算、清算。

（三）加強政策宣傳。各統籌區要加強省內異地就醫住院費用納入按病種付費的政策宣傳，特別是要開展醫療機構的政策解讀、培訓，統一思想認識，明確工作要求，確保工作平穩推進。

福建省醫療保障局

2025年11月11日

（此件主動公開）

來源：福建省醫療保障局官網、中國福建