甲狀腺結節，不符合理賠條件為由拒賠醫療險，君審在安徽法院獲賠

我方當事人L女士在體檢中發現甲狀腺結節，后經超聲引導下穿刺活檢，提示細胞學存在不確定性。鑒于結節體積較大且存在壓迫癥狀，同時患者本人有較強的焦慮情緒，經與主治醫師充分溝通后，L女士選擇了手術治療，術后病理為良性。她隨后就此次住院手術費用，向其所投保的住院醫療險提出理賠申請。保險公司審核后，以“根據我司審核，該結節未達到合同約定的重大疾病或手術的必要標準，本次治療屬于非必要性醫療”為由，拒絕賠付。

爭議焦點：

本案的爭議核心在于：判斷醫療行為“必要性”的權力，究竟在于主治醫師，還是在于保險公司的后臺審核人員？當醫生的臨床決策與保險公司的內部標準沖突時，應以何者為準？

法理與實務分析：

1. 臨床診療決策的自主性與專業性：醫療行為的“必要性”判斷，是一個高度專業和個體化的過程。它不僅僅依賴于客觀檢查指標，還需綜合考量結節的性質疑慮、生長速度、對患者產生的壓迫癥狀（如吞咽異物感、呼吸不暢等）以及由此引發的巨大心理壓力。主治醫師在全面評估患者情況后做出的手術治療建議，具有最高的專業權威性。保險公司理賠人員并非臨床醫生，其憑借一份脫離具體患者的、僵化的內部指南來否定醫生的決策，是越權且不科學的。
2. 對“必要性”的格式條款解釋：保險合同中將“醫學上必需”的治療作為理賠條件，這本身是一個模糊概念。根據《保險法》第三十條的有利解釋原則，當雙方對“是否必需”產生爭議時，應作出有利于被保險人的解釋。只要治療行為是由合法醫療機構的正規醫生建議并實施的，且目的在于直接緩解或治愈疾病，就應推定為“醫學上必需”。
3. 被保險人的合理期待應受保護：L女士投保醫療險，是為了在需要住院治療時獲得經濟保障。其因明確的身體指征和精神負擔接受醫生建議的手術，完全處于其合理期待范圍之內。保險公司在承保時未明確排除“甲狀腺結節（良性）手術”，卻在理賠時以自設的嚴苛標準拒賠，違背了誠實信用原則。

君審律所代理策略與結果：

我們為L女士設計的訴訟策略，核心在于“捍衛醫療專業的判斷權”：

• 鞏固核心證據——病歷：我們調取并突出了住院病案中關于“結節體積較大”、“存在壓迫感”以及“患者焦慮，要求手術”的記錄，證明手術決定是基于客觀體征和主觀癥狀的綜合考量。
• 引入權威依據：我們參考了中華醫學會相關的甲狀腺疾病診療指南，指出對于有癥狀的良性甲狀腺結節，手術治療是公認的有效選項之一，從而瓦解了保險公司所謂“非必要”的說法。
• 質疑保險公司標準的合法性與透明度：我們要求保險公司提供其用以判斷“必要性”的內部標準文件，并質疑該標準是否在投保時向投保人明示，以及其是否具有超越臨床指南的醫學權威。

在宿州市某區人民法院的庭審中，我們充分論證了主治醫師的臨床決策應得到充分尊重。法院經審理認為，L女士接受手術治療有其具體的身體狀況和醫療建議作為支撐，保險公司在未能提供充分證據證明該治療屬于不必要的過度醫療的情況下，僅以內部標準拒賠，理由不足。最終判決保險公司向L女士支付醫療保險金4萬元。