甲狀腺，未如實告知為由拒賠重疾險，君審律所在湖南法院成功獲賠

我方當事人W女士于數年前投保了一份重大疾病保險。在投保時，對于健康問卷中“您是否曾患有或被告知患有甲狀腺疾病？”的詢問，W女士勾選了“否”。幾年后，W女士不幸被確診為甲狀腺癌，遂向保險公司申請重大疾病保險金。保險公司經調查，發現W女士在投保前約兩年，曾有體檢報告顯示“甲狀腺雙側葉結節樣改變，建議隨訪”。據此，保險公司以W女士“未如實告知”為由，解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：

本案的核心爭議在于：W女士未告知的“甲狀腺結節”病史，是否屬于《保險法》第十六條規定的“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的重要事實”？

法理與實務分析：

1. “重要事實”的認定需具客觀性與實質性影響：根據《保險法》規定，投保人因重大過失未履行如實告知義務，只有對保險事故的發生有“嚴重影響”的，保險人才有權解除合同。此處的“嚴重影響”，通常指該未告知事項會實質性改變保險公司的承保決策。在實踐中，“甲狀腺結節”是一種極為常見的影像學發現，絕大多數為良性。保險公司若主張其屬于“重要事實”，必須承擔嚴格的舉證責任，證明若其知曉該情況，就會做出“拒絕承保”或“加費承保”的決定。這通常需要保險公司提供其內部的核保手冊、風控標準等客觀證據，而非僅憑口頭主張。
2. 因果關系的中斷：即使認定W女士存在未告知行為，也需要考察該行為與最終發生的保險事故（甲狀腺癌）之間的關聯性。若保險公司無法證明投保前的良性結節與數年后的惡性腫瘤之間存在直接的醫學上的因果關系，其拒賠的基礎便十分薄弱。在司法實踐中，法院傾向于認為，對于常見的、良性的既往體征，與多年后發生的癌癥之間，因果鏈條難以直接建立。
3. 不可抗辯條款的精神指引：雖然本案可能未直接滿足“自合同成立之日起超過二年”的不可抗辯條款適用條件，但該條款所體現的立法精神——維護保險合同穩定性、限制保險人濫用合同解除權——在司法裁判中具有重要的指導意義。它促使法院對保險人在合同成立多年后提出的“未如實告知”抗辯，采取更為審慎和嚴格的態度。

君審律所代理策略與結果：

我們代理W女士后，采取了“以子之矛，攻子之盾”的策略：

• 挑戰保險公司的舉證責任：我們首先要求保險公司提供證據，證明“甲狀腺結節”這一事項對其承保決策具有“決定性影響”。果不其然，對方無法提供其核保規則等關鍵內部文件。
• 強調疾病的常見性與良性本質：我們向法庭提交了醫學文獻，指出甲狀腺結節在成年人群中的高檢出率以及其絕大多數為良性的事實，從而削弱了保險公司關于該事項“重要性”的主張。
• 區分“健康異常”與“重要疾病”：我們主張，W女士未告知的僅是一次體檢發現，其本人并未被診斷為需要治療的“甲狀腺疾病”，主觀上不認為其屬于需要告知的“疾病”，這屬于重大過失而非故意隱瞞。

長沙市某區人民法院經審理認為，保險公司未能充分舉證證明W女士未告知的“甲狀腺結節”屬于足以影響其承保決策的重要事實。因此，保險公司以此為由解除合同并拒賠，依據不足。判決保險公司向W女士支付重大疾病保險金2.7萬元。