猝死保險理賠司法裁判研究：基于四起保險糾紛二審案例的法理剖析

作者 | 郭向鋒律師

導語

ZHIHENG

在人身保險和責任保險實踐中，猝死理賠糾紛一直是最為復雜和爭議最大的領域之一。同樣是在職員工，同樣是休息期間不明原因的突然猝死，且投保了類似的保險險種，為何有些案件被保險人成功獲得了保險賠償，而有些卻連續遭遇敗訴？司機作為雇員，猝死在車輛停車休息的非交通事故發生期間，為何意外險也能獲得賠償？其中是否存在一種普適性的裁判規律？這些問題不僅困擾著保險消費者，也是保險法律實務界關注的焦點。

本文通過對四起典型的猝死保險理賠二審案例的對比分析，即新疆生產建設兵團第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號某鎂業公司案、新疆生產建設兵團第十四師中級人民法院(2023)兵13民終21號海龍農業公司案、廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號某金屬科技公司案以及山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號張某某等人身保險合同糾紛案，深入剖析司法實踐中法院對猝死理賠案件的裁判標準與法理邏輯，以期為保險消費者、保險公司及法律從業者提供實務指引。

爭議案件基本事實與裁判結果

四起案件均涉及雇員猝死引發的保險理賠糾紛，但裁判結果卻呈現明顯差異。下表概述了各案件的基本事實、保險公司拒賠理由及法院判決結果：

表：四起猝死保險理賠案件基本情況對比

通過對四起案件的基本事實梳理可以看出，事故情境具有一定相似性：均發生在休息期間，死亡原因均為猝死或不明原因死亡。然而，裁判結果卻存在顯著差異，其中三起案件保險公司被判承擔賠償責任，一起案件保險公司勝訴。這種差異反映了司法實踐中對猝死理賠案件裁判標準的復雜性和多維性。

司法裁判標準的多維度深度剖析

1 合同解釋原則的適用邊界

在保險理賠糾紛中，合同解釋是法院裁判的首要考量因素。四起案件均涉及對"意外事故"這一核心概念的界定，但法院采取了不同的解釋方法。

文義解釋與目的解釋的結合：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院認為："根據《平安雇主責任保險附加24小時意外保險（B款）條款》'承保時間范圍擴展至保險期間內全天24小時且不論是否在工作期間'的約定，余某雖然在下班后猝死但屬于案涉保險期間范圍內全天24小時內，符合上述附加險合同的承保時間范圍。"此解釋嚴格遵循合同文義，將保障時間擴展至全天24小時，突破了傳統雇主責任險的時間限制。

不利解釋原則的適用：在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，一審法院指出："駕乘人員意外傷害保險條款第五條第一款卻將'意外'限制在'遭受交通事故'上，該條款顯然為格式條款，且系變相免除保險人保險責任的條款，在被告某保險公司1未能證明向投保人予以提示和明確說明甚至送達條款的情況下，對被保險人不發生效力。"這里法院適用了不利解釋原則，即在格式條款解釋存在歧義時，作不利于條款提供方的解釋。

專業標準與通常理解的平衡：在新疆生產建設兵團第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號案件中，法院采用了《GB/T 36687-2018保險術語》對意外事故的釋義："指外來的、突發的、不可預見的、非本意的和非疾病的導致被保險人身體受到傷害的客觀事件。"并據此認定："許某在宿舍休息過程中死亡，雖然是突發的、不可預見的，但公安機關排除機械性暴力致死，其顯然不是外來原因造成的，應當系自身疾病導致死亡"。此處法院優先適用專業標準，強調了"外來性"作為意外事故的必備要素。

2 舉證責任分配的司法裁量

在猝死理賠案件中，舉證責任分配往往是決定勝負的關鍵。四起案件在舉證責任分配方面呈現出漸次發展的裁判理念。

初步證明與反駁舉證：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院認為："保險事故發生后，某金屬科技公司及時通知了某保險廣東分公司，并提供了《死亡證明》《注銷證明》《非正常死亡火化通知單》《火化證明》等證據，完成了自己初步的證明義務；某保險廣東分公司在接到出險通知后，未及時派員處理，亦未主張對余某進行尸體檢驗。因沒有做尸檢，無法證明余某死亡的誘因系疾病引發，亦無法排除意外致死的可能。"這一判斷確立了被保險人的初步證明責任和保險公司的反駁舉證責任。

證明妨礙規則的適用：在同一案件中，法院進一步闡述："某保險廣東分公司因其自身的原因，導致死者余某死亡的原因不能確定，應承擔舉證不能的責任，不能依保險合同中的免責條款免除賠付責任。"這實際上是證明妨礙規則在保險法領域的應用，即一方因自身原因導致證據無法取得時，應承擔相應不利后果。

優勢證據標準的采用：在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，法院認為："目前在案證據無法證明衛某某系因自身疾病死亡或具體死亡原因時，排除刑事案件可能后，推斷衛某某死于意外并無不妥。"這里法院采用了優勢證據標準，即在無法確證死因的情況下，基于已有證據作出可能性較高的推斷。

3 因果關系認定的裁判邏輯

因果關系認定是猝死理賠案件中最具爭議性的問題，四起案件反映了法院在此問題上的不同裁判取向。

相當因果關系說的應用：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，一審法院指出："余某死亡前有密集的加班行為存在，根據現有證據雖無法得出加班與其猝死之間存在必然直接因果關系的結論，但根據其工作時長、加班情況以及下班后回家猝死這一過程的緊密度，并結合日常生活經驗法則，該因果關系亦同樣無法排除。"這里法院采用了相當因果關系說，即根據一般社會經驗，某種行為在大多數情況下會導致某種結果，即認定存在因果關系。

自身疾病介入的考量：在新疆生產建設兵團第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號案件中，法院認為："許某在宿舍休息過程中死亡，雖然是突發的、不可預見的，但公安機關排除機械性暴力致死，其顯然不是外來原因造成的，應當系自身疾病導致死亡"。此處法院將自身疾病視為死亡的直接原因，切斷了其他可能的因果鏈條。

工作強度與猝死的關聯性：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，一審法院特別強調了工作強度與猝死之間的潛在關聯："根據某金屬科技公司提交的考勤表，余某死亡前一個月內，即2023年12月1日至12月30日，已連續工作30天，每日工作時間達10小時以上，其中有12天達12小時以上，7天長達15.5小時，平均每日工作時間長達近13小時。"法院據此認定工作強度與猝死之間存在事實上的因果關聯。

4 免責條款效力的審查標準

免責條款效力是保險糾紛中的核心爭議點，四起案件均涉及對此問題的深入分析。

提示與明確說明義務：在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，法院強調："根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，保險人對格式合同中免除責任的條款負有提示和明確說明義務，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力"。這一判斷確立了免責條款效力的前提條件。

免責范圍的限縮解釋：在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院指出："盡管《平安雇主責任保險附加24小時意外保險（B款）條款》中的除外責任中約定某保險廣東分公司對因‘疾病’直接或間接導致雇員死亡的不承擔賠付責任，但目前并無證據證實余某患有何種疾病導致其猝死，某保險廣東分公司以疾病原因導致死亡作為除外責任的理由，缺乏事實依據"。這里法院對免責范圍進行了嚴格限縮。

免責事項與事故原因的關聯性：在新疆生產建設兵團第十三師中級人民法院(2023)兵12民終298號案件中，法院實質上認定了免責事項與事故原因之間存在直接關聯，從而支持了保險公司的免責主張。

保險理賠的指導性法理共識與實務建議

1 法院裁判的法理共識

基于對四起案例的深入分析，可以發現法院在猝死保險理賠糾紛中已形成一定的法理共識：

保障優先原則：法院普遍傾向于保護被保險人利益，在合同解釋、舉證責任分配等方面均體現優先保障的司法理念。如廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件所示，法院盡可能認定事故屬于保險責任范圍，確保保險保障功能的實現。

合理期待原則：法院尊重被保險人對保險保障的合理期待，不局限于合同文字的表面含義，而是探究當事人真實意圖和合同實質目的。如在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，法院認為駕乘人員意外險的目的在于保障駕乘人員的安全，不應過分局限于"交通事故"這一表面要求。

公平原則：法院在裁判中注重實質公平，避免因嚴格遵循合同條款而導致明顯不公的結果。如在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，法院考慮到雇員長時間高強度加班的事實，盡管無法確證因果關系，仍判決保險公司承擔賠償責任。

2 對保險人的建議

基于法院裁判趨勢，對保險公司提出以下風險防控建議：

條款設計的合理性：保險條款設計應公平合理，避免設置與通行的醫學診斷標準不符的理賠條件。診斷標準、免責范圍等條款應與醫學發展同步，避免設置滯后或不合理的理賠條件。

提示說明義務的履行：對免責條款、理賠條件等格式條款，須以顯著方式（如加粗、黑體）提示，并主動解釋其含義和法律后果，否則相關條款可能被認定為無效。在互聯網保險業務中，在續保環節必須通過彈窗提示、勾選確認等方式履行必要的健康詢問義務。

理賠處理的審慎性：事故發生后應及時介入調查，如需尸檢應主動提出并說明必要性，避免因自身原因導致死因無法查明而承擔不利后果。保險公司應增強風險防范意識，在產品設計上更具針對性。

3 對投保人及受益人的建議

為有效維護自身權益，投保人及受益人應注意以下事項：

投保階段的審慎義務：投保前務必閱讀保險合同，重點關注"免責條款""診斷標準""理賠條件"等內容，特別是加粗、黑體等顯著標注的條款。對專業術語或模糊表述，應要求保險公司書面解釋，并保留溝通記錄。

事故后的證據保全：保險事故發生后，應及時通知保險公司并保全相關證據。若發生保險事故，及時保存病歷、診斷證明、檢測報告等材料，確保符合合同約定的形式要求。同時，應通過正規途徑購買保險，規范用工行為，及時報險。

維權途徑的選擇：當遇到不合理拒賠時，要主動維護自身權利，在投保時一定要認真閱讀合同內容，不能馬虎。必要時可向相關監管部門投訴，或通過訴訟方式尋求司法救濟。

4 對律師同業的建議

作為法律實務工作者，律師在處理此類案件時應注意以下策略：

全面收集證據：不僅要關注死亡直接原因的證明，還要注重收集工作環境、工作強度、考勤記錄等間接證據，為因果關系認定提供支持。如在廣東省廣州市中級人民法院(2025)粵01民終5892號案件中，考勤記錄成為認定因果關系的關鍵證據。

精準適用法律：熟練掌握《保險法》及其司法解釋、《健康保險管理辦法》等相關規定，特別關注關于格式條款解釋、舉證責任分配、免責條款效力等方面的特殊規定。例如，《健康保險管理辦法》第二十二條規定："保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。"

靈活運用法理：在缺乏明確法律依據的情況下，應靈活運用公平原則、合理期待原則等保險法基本法理，說服法院采納對被保險人有利的觀點。如在山西省臨汾市中級人民法院(2025)晉10民終1123號案件中，律師成功主張保險公司未盡明確說明義務，免責條款不產生效力。

結論

通過對四起猝死保險理賠二審案例的深度剖析，可以得出以下結論：

首先，猝死能否獲得保險賠償，不取決于死亡的形式是否為"猝死"，而在于事故是否符合保險合同約定、保險公司是否履行提示說明義務、舉證責任如何分配以及因果關系是否得到認定等多重因素的綜合判斷。

其次，法院在審理此類案件時，呈現出保障優先、尊重合理期待和追求實質公平的價值取向，在合同解釋、舉證責任分配等方面均傾向于保護被保險人利益，強調保險制度的風險保障功能。

再則，保險理賠糾紛的裁判結果，表面上看似乎存在矛盾，實則蘊含著法院在尊重合同約定、平衡雙方利益、合理分配舉證責任等方面的系統化裁判邏輯。這種邏輯旨在克服保險合同的信息不對稱和交涉能力不對等，實現法律的實質正義。

最后，對于保險行業而言，應當重新審視保險條款設計的合理性，摒棄通過嚴苛定義和免責條款規避責任的短期行為，回歸保險風險保障和社會治理的本源，在追求經濟效益的同時兼顧社會責任。

在人口結構變化、工作強度增加的社會背景下，猝死保險理賠糾紛可能進一步增多。希望通過本文的分析，能夠為保險消費者、保險公司及法律從業者處理類似糾紛提供有益參考，共同促進保險市場的健康發展和保險法律的完善進步。

作者簡介

郭向鋒

知恒律師事務所高級合伙人、保險理賠法律事務中心主任

廣東省律師協會不良資產處置法律委員會秘書長、優秀委員代理的案件多次被《南方日報》、《南方都市報》、《騰訊新聞》等媒體報道。郭向鋒律師團隊專業處理保險拒賠案件，根植深圳、服務全國。

專業領域：

終本執行、保險拒賠

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