人民法院案例庫(kù) | 雇主險(xiǎn) “自動(dòng)承保新員工” 條款說不清？法院這么判，對(duì)老板更有利！

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昆山某電子材料有限公司與某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛案

——保險(xiǎn)合同格式條款中疑義利益解釋規(guī)則的適用

入庫(kù)編號(hào) 2024-16-2-333-001

關(guān)鍵詞民事 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同 格式條款 疑義利益解釋規(guī)則 雇主責(zé)任保險(xiǎn) 合同條款解釋

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基本案情

昆山某電子材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱某電子公司）訴稱：2011年9月20日，其與某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)上海分公司）、某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）訂立《雇主責(zé)任保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期限從2011年9月21日起至2012年9月20日止。2012年2月20日，其新員工李某入職。同年3月1日，李某右食指受工傷入院治療，其遂向某保險(xiǎn)上海分公司報(bào)案。2013年2月1日，某保險(xiǎn)上海分公司出具理賠通知書，認(rèn)為該事故保險(xiǎn)責(zé)任不成立。某電子公司經(jīng)與某保險(xiǎn)上海分公司交涉無(wú)果，遂起訴，請(qǐng)求判令：一、某保險(xiǎn)上海分公司、某保險(xiǎn)公司支付某電子公司保險(xiǎn)賠償金199,086.32元(其中：意外工傷醫(yī)療費(fèi)11,223.50元；誤工費(fèi)3,866.70元；床位補(bǔ)貼660元；工傷傷殘費(fèi)183,336.12元)；二、本案訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)上海分公司、某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

一審審理中，某電子公司訴請(qǐng)變更為要求判令某保險(xiǎn)上海分公司、某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金196,135.38元。某保險(xiǎn)上海分公司辯稱：對(duì)事故經(jīng)過及責(zé)任認(rèn)定無(wú)異議。但某電子公司員工李某是在2012年3月1日出險(xiǎn)，某保險(xiǎn)上海分公司于同年3月19日收到某電子公司加保申請(qǐng)，保單上寫明從2012年3月16日起生效，李某出險(xiǎn)時(shí)不在加保時(shí)間段內(nèi)，因此拒賠。某保險(xiǎn)上海分公司并認(rèn)為工傷傷殘費(fèi)應(yīng)為180,832.32元。法院經(jīng)審理查明：2011年9月20日，某電子公司向某保險(xiǎn)上海分公司、某保險(xiǎn)公司投保《雇主責(zé)任險(xiǎn)》；保險(xiǎn)期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保險(xiǎn)項(xiàng)目：意外身故及殘疾、誤工費(fèi)、工傷和意外醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、住院津貼、住院伙食補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、轉(zhuǎn)院費(fèi)用(一次性)、雇主法律責(zé)任；計(jì)劃保險(xiǎn)員工88人；保費(fèi)計(jì)41,118.24元。《雇主責(zé)任險(xiǎn)》條款擴(kuò)展條款明細(xì)第四項(xiàng)規(guī)定：“本保險(xiǎn)單擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)的新員工。被保險(xiǎn)人應(yīng)在新員工入職后的30天內(nèi)，及時(shí)向保險(xiǎn)公司申報(bào)新員工的投保信息及補(bǔ)繳相應(yīng)的保費(fèi)。”2012年2月23日，某電子公司與李某訂立《全日制勞動(dòng)合同書》，約定勞動(dòng)合同自2012年2月23日至2013年2月28日止。同年3月1日夜，李某在加班時(shí)發(fā)生傷害事故致右食指受傷。2012年3月16日，某電子公司向某保險(xiǎn)上海分公司提交批改申請(qǐng)書，申請(qǐng)事由從2012年3月16日起至2012年9月20日止；加保總?cè)藬?shù)40人(其中第34人系李某)；退保總?cè)藬?shù)7人。同月22日，某保險(xiǎn)上海分公司對(duì)某電子公司前述申請(qǐng)作出批單。嗣后，某電子公司按前述批單確認(rèn)的金額支付了相應(yīng)保費(fèi)。2012年7月，有關(guān)部門依法認(rèn)定李某受到的傷害為工傷，傷殘等級(jí)符合玖級(jí)。

2013年1月，昆山市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決某電子公司支付李某一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、鑒定費(fèi)及工傷停工留薪期工資差額，共計(jì)185,366.58元。嗣后，某電子公司向某保險(xiǎn)上海分公司理賠。2013年2月1日，某保險(xiǎn)上海分公司向某電子公司出具理賠通知書，核定：此次事故員工李某在2012年3月1日出險(xiǎn)，2012年3月19日上傳批單加保，批單從2012年3月16日起生效，非保險(xiǎn)責(zé)任。因此，此次事故保險(xiǎn)責(zé)任不成立，某保險(xiǎn)上海分公司無(wú)法賠付。

某電子公司按前述仲裁裁決確認(rèn)的金額，已于2013年3月13日前向李某支付185,366.58元。某電子公司經(jīng)與某保險(xiǎn)上海分公司交涉無(wú)果，遂提起訴訟。

上海市靜安區(qū)人民法院于2013年11月5日作出(2013)靜民二(商)初字第1134號(hào)民事判決：某電子公司之訴，不予支持。一審宣判后，某電子公司提起上訴。上海市第二中級(jí)人民法院于2014年3月21日作出（2014）滬二中民六(商)終字第15號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。

二審宣判后，某電子公司申請(qǐng)?jiān)賹彙Ｉ虾Ｊ懈呒?jí)人民法院于2014年11月28日作出（2014）滬高民五(商)申字第43號(hào)民事裁定，指令上海市第二中級(jí)人民法院再審本案。上海市第二中級(jí)人民法院于2015年6月22日作出（2015）滬二中民六(商)再終字第1號(hào)民事判決：一、撤銷法院(2014)滬二中民六(商)終字第15號(hào)民事判決及上海市靜安區(qū)人民法院(2013)靜民二(商)初字第1134號(hào)民事判決；二、某保險(xiǎn)上海分公司、某保險(xiǎn)公司應(yīng)在本判決生效之日起十日內(nèi)支付某電子公司保險(xiǎn)賠償金196,135.38元。

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裁判理由

法院生效裁判認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案中，保險(xiǎn)公司提供的格式保險(xiǎn)條款《自動(dòng)承保新員工條款》約定：“本保險(xiǎn)單擴(kuò)展承保被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)的新員工。被保險(xiǎn)人應(yīng)在新員工入職后的30天內(nèi)，及時(shí)向保險(xiǎn)公司申報(bào)新員工的投保信息及補(bǔ)繳相應(yīng)的保費(fèi)。”對(duì)該條款的理解，某電子公司與某保險(xiǎn)上海分公司存有爭(zhēng)議。某電子公司認(rèn)為，自動(dòng)承保是指某電子公司與新員工簽訂勞動(dòng)合同之日起，如發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司就應(yīng)按原保險(xiǎn)合同承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，而非從某電子公司向保險(xiǎn)公司提交“批改申請(qǐng)書”之日起。而某保險(xiǎn)上海分公司則認(rèn)為其對(duì)新員工承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的起算日期為某電子公司向保險(xiǎn)公司提交的“批改申請(qǐng)書”上載明的申請(qǐng)事由的起始日期，之前某電子公司的新員工產(chǎn)生保險(xiǎn)事故，不屬于保險(xiǎn)公司賠償范圍。在當(dāng)事人對(duì)《自動(dòng)承保新員工條款》存有爭(zhēng)議的情況下，根據(jù)上述法律規(guī)定及爭(zhēng)議條款文義，再審對(duì)某電子公司的理解意見予以支持，即《自動(dòng)承保新員工條款》系指某保險(xiǎn)上海分公司對(duì)某電子公司新入職員工按原合同約定自動(dòng)承保，只要某電子公司在新員工入職后30天內(nèi)申報(bào)并補(bǔ)繳相應(yīng)的保費(fèi)。根據(jù)在案證據(jù)，2012年2月23日，某電子公司與李某簽訂《全日制勞動(dòng)合同書》，同年3月16日，某電子公司向某保險(xiǎn)上海分公司提交批改申請(qǐng)書，加保人數(shù)包括李某在內(nèi)為40人等。同月22日，某保險(xiǎn)上海分公司同意了某電子公司的上述批改申請(qǐng)書。據(jù)此，上海市第二中級(jí)人民法院再審認(rèn)定某電子公司為其雇員李某加保的保險(xiǎn)期間為2012年2月23日至2012年9月20日止，某電子公司依法應(yīng)承擔(dān)此時(shí)間段內(nèi)的保費(fèi)。李某于該保險(xiǎn)期間內(nèi)的2012年的3月1日出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償。原審認(rèn)為某電子公司為其雇員李某加保的保險(xiǎn)期間為2012年3月16日至2012年9月20日止，并據(jù)此所作出的判決存有不當(dāng)，再審予以糾正。某電子公司原一審的訴請(qǐng)應(yīng)獲支持。

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裁判要旨

雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同中的“自動(dòng)承保新員工條款”作為格式條款，如果用語(yǔ)模糊，存在不同解釋的，法院應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體案情依法作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

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關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第30條

一審：上海市靜安區(qū)人民法院（2013）靜民二（商）初字第1134號(hào)民事判決（2013年11月5日）二審：上海市第二中級(jí)人民法院（2014）滬二中民六（商）終字第 15號(hào)民事判決（2014年3月21日）

來(lái)源：人民法院案例庫(kù)

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