高熱、激素抵抗、結腸擴張8cm，潰瘍性結腸炎患者換了3次方案終于避免腸切除？

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“保守的手術治療”還是“冒險的藥物治療”？

撰文 | 鳶鳶

一位15歲女孩，因高熱、腹痛、血便入院，病情在數日內急轉直下，經驗性抗生素治療無效。隨后，影像學檢查帶來了一個更壞的消息：她的結腸已嚴重擴張，這本是立即進行外科手術的明確指征，但醫療團隊在與家屬充分溝通后，決定開啟冒險的嘗試[1]……

01

入院：高熱，但抗生素無效

一名15歲女性患者因發熱、腹痛、腹瀉及血便就診。

腹瀉始于入院前2周，表現為每日多次稀便；入院前4天出現發熱，體溫波動于38°C左右，伴有下腹隱痛及進行性加重的黏液膿血便。當地醫療機構初步懷疑為感染性腸炎，給予經驗性抗生素治療，但癥狀無改善，發熱及血便持續存在，遂轉至我院進一步評估。

患者既往體健，無慢性疾病史，無免疫缺陷相關病史。

入院時查體：身高163cm，體重87kg，體重指數（BMI）為32.5kg/m2，體溫39.0°C，心率130次/分，呼吸頻率19次/分，血壓123/77mmHg。意識清楚，精神反應稍弱。腹部檢查示臍下區域自發性疼痛，臍周及右下腹壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音活躍。未見腹壁靜脈曲張或胃腸型。其余系統查體無特殊異常。每日排便6-7次，均為血性腹瀉。

實驗室檢查結果顯示顯著炎癥反應：白細胞計數14.1×103/μL，C反應蛋白（CRP）升高至143.7mg/L，紅細胞沉降率（ESR）39mm/h。血小板計數顯著升高，達550×104/μL。同時存在低蛋白血癥：總蛋白6.0g/dL（正常6.6-8.1g/dL），白蛋白2.4g/dL（正常3.8-5.0g/dL）。電解質檢測提示低鉀血癥，血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.0mEq/L）。其他肝腎功能指標未見明顯異常。

為排除感染性病因，行特異性檢測顯示：抗中性粒細胞胞漿抗體（MPO-ANCA及PR3-ANCA）陰性，巨細胞病毒IgM/IgG抗體陰性，T-spot試驗陰性，糞便及血液培養均無致病菌生長。上述結果排除了常見感染、血管炎及機會性感染可能。

02

明顯擴張的結腸，警惕穿孔！

入院第5天行腹部X線檢查，顯示橫結腸顯著擴張，最大直徑達8cm，符合中毒性巨結腸（TM）的影像學標準（結腸徑>6cm，圖1）。隨后進行腹部CT掃描，進一步確認結腸廣泛擴張，并見自直腸至升結腸腸壁彌漫性增厚，周圍脂肪間隙模糊，提示嚴重炎癥浸潤。結合臨床表現與影像學發現，高度懷疑炎癥性腸病所致急性重度潰瘍性結腸炎（UC）并發TM。

圖1 X光顯示患者橫結腸明顯擴張（8厘米）

為進一步明確診斷，于入院后行乙狀結腸鏡檢查。內鏡下見直腸及乙狀結腸黏膜血管紋理消失，黏膜脆性顯著增加，輕觸即出血，并見多發淺表潰瘍形成，表面覆有黃白色膿性分泌物，符合重度UC的典型內鏡表現（圖2）。取病變部位組織進行病理活檢，結果顯示黏膜層糜爛，炎性細胞彌漫浸潤，杯狀細胞數量減少，隱窩結構扭曲變形，基底部漿細胞增多，未見肉芽腫或其他特異性改變（圖3）。

圖2 結腸鏡下可見黏膜充血水腫、血管紋理消失及多發潰瘍

圖3 黏膜層可見炎性細胞彌漫浸潤及隱窩結構扭曲

綜合臨床、內鏡與組織病理學表現，確診為重度UC合并TM。這是UC最危險的并發癥之一，腸道失去蠕動功能，持續擴張，可能導致腸壁缺血、穿孔甚至敗血癥，死亡率很高[2]。

03

立馬手術，還是最后一搏？

根據兒科潰瘍性結腸炎活動指數（PUCAI）評分系統，該患者評分為70分，屬于重度活動期。鑒于病情危重，立即組織了包括消化內科、兒科和兒外科在內的多學科討論。

由于缺乏成熟有效的保守治療，通常認為緊急或半緊急的手術干預（結腸切除術）是標準且最安全的選擇[3]，能迅速解除生命威脅，但意味著患者將永久失去結腸，生活質量會受巨大影響。

考慮到患者年輕，整體狀況尚穩定，意識清晰且無穿孔征象，在與患者家屬深入溝通后，醫院決定采取保守治療方案：在外科團隊隨時待命的前提下，嘗試進行一次短程、強效的藥物治療。如果48小時內無效，將立即中轉手術。

04

一波三折的藥物治療

初始治療采用甲基強的松龍1g/日靜脈沖擊療法，連續3天。治療期間密切監測生命體征、腹部體征及影像學變化。第3天復查腹部X線顯示結腸擴張程度減輕，發熱、腹痛及血便明顯改善，提示短期療效良好。隨后改為靜脈注射潑尼松龍（按1.0mg/kg/日計算，即80mg/日）維持治療。然而，在轉換激素類型后不久，患者癥狀復發，再次出現高熱、頻繁血便及腹部壓痛加重，判定為激素難治性UC。

鑒于對糖皮質激素反應不佳，啟動第二線治療——他克莫司口服治療，目標血藥谷濃度設定為15μg/ml，以確保有效免疫抑制。治療2周后，臨床癥狀部分改善，但仍有間歇性血便發作。在他克莫司治療第14天復查內鏡，發現橫結腸至降結腸仍存在持續性潰瘍，局部附著膿性黏液，提示黏膜愈合不完全。同時，實驗室監測發現血清肌酐水平進行性升高，提示出現腎功能損害，考慮為他克莫司相關毒性反應，遂決定停用該藥。

在他克莫司停藥后，病情再度惡化，PUCAI評分回升。隨即啟動生物制劑治療，給予英夫利昔單抗（IFX）5mg/kg靜脈輸注。用藥后第3天，患者癥狀顯著改善，體溫恢復正常，腹痛緩解，血便停止，PUCAI評分降至0分，達到臨床緩解標準。此后按照標準方案（0、2、6周）繼續給予IFX維持治療。

05

結局

患者最終避免了結腸切除手術，在完成誘導治療后出院，并定期接受英夫利西單抗的維持治療。隨訪6個月期間，患者臨床狀態穩定，無復發表現。行結腸鏡復查顯示原潰瘍區域基本愈合，僅見少量炎性息肉形成，Mayo內鏡評分降為1分，提示黏膜愈合良好。體重逐漸恢復，營養狀況改善，生活質量顯著提高，至今未接受手術治療。

參考文獻：

[1]Masaki Kato, Masaki Yamashita, Mitsuto Tsukui, et al; An Adolescent Case of Ulcerative Colitis Complicated by Toxic Megacolon. Case Rep Gastroenterol 1 January 2025; 19 (1): 688–695.

[2]Turner D, Ruemmele FM, Orlanski-Meyer E, Griffiths AM, De Carpi JM, Bronsky J, et al. Management of paediatric ulcerative colitis, part 2: acute severe Colitis—an evidence-based consensus guideline from the european Crohn’s and colitis organization and the european society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67(2):292–310.

[3]Research Group on Intractable Inflammatory Bowel Disease. Supported by the health and labour sciences research grant for policy research on intractable diseases. diagnostic criteria and treatment guidelines for ulcerative colitis and crohn’s disease – revised edition. In: Annual report of the research project for FY2022. Japan: Ministry of Health, Labour and Welfare; 2023.

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責任編輯：葉子

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