兩部門：積極推動商保創新藥目錄納入商業健康保險保障范圍 加強醫保支付范圍管理

財聯社12月7日訊，國家醫保局、人力資源社會保障部印發《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業健康保險創新藥品目錄》（2025年）。新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執行，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（醫保發〔2024〕33號）同時廢止。

其中提出，積極推動商保創新藥目錄納入商業健康保險保障范圍。各地醫保部門要會同有關部門推動多層次醫療保障體系建設，積極支持普惠型商業健康保險發展，商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。支持商保機構根據商保創新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。鼓勵有條件的地區探索開展醫保、工傷保險與商保“一站式”結算。

關于印發《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業健康保險創新藥品目錄》（2025年）的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、人力資源社會保障廳（局）：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，穩步提高參保人員用藥保障水平，支持創新藥高質量發展，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》、《國家醫保局 國家衛生健康委關于印發<支持創新藥高質量發展的若干措施>的通知》（醫保發〔2025〕16號，以下簡稱《若干措施》）、《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險以及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》（以下簡稱工作方案）要求，國家醫保局、人力資源社會保障部組織調整并制定了《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄）以及《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱商保創新藥目錄）。現印發給你們，并就有關事項通知如下：

一、做好新版藥品目錄落地執行工作

（一）及時切換新版藥品目錄。

新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執行，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（醫保發〔2024〕33號）同時廢止。各地要嚴格執行新版藥品目錄，不得自行調整目錄內藥品品種、備注、甲乙分類等內容。要及時更新信息系統和數據庫，將新增的醫保目錄藥品按規定納入，調出的藥品按規定刪除，調整“備注”內容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數據庫與智能監管子系統的對接，落實新版藥品目錄管理要求，加強費用審核和基金監管。

對于本次目錄調整中未成功續約被調出目錄的協議期內談判藥品，為保障用藥連續性，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫保基金可按原支付標準繼續支付，過渡期內各統籌地區要采取有效措施做好銜接，指導定點醫療機構及時替換。

（二）規范藥品醫保支付標準管理。

協議期內談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執行全國統一的醫保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用，基金和參保人員分擔比例由地方醫保部門確定。

競價藥品的支付標準是醫保對同一通用名藥品的基金支付基準。新增的國家集中帶量采購藥品以本省（自治區、直轄市）中選價格作為支付標準。對于確定支付標準的競價藥品和國家集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫保規定報銷。同一通用名藥品有多家企業生產的，鼓勵定點醫療機構和“雙通道”藥店優先配備價格不高于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。

協議期內，若談判藥品或競價藥品存在新版藥品目錄未載明的規格需納入醫保支付范圍的，由相關企業向國家醫保局提出申請，國家醫保局確定相應支付標準后在全國執行。協議期內如有與談判藥品同通用名的藥品上市，省級醫保部門可根據市場競爭情況、同通用名藥品價格等，調整該藥品在本省（自治區、直轄市）的支付標準。談判藥品或競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，省級醫保部門可按相關規定調整支付標準。

新版藥品目錄中醫保支付標準有“*”標識的，各地醫保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標準。

（三）加強醫保支付范圍管理。

嚴格落實《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應癥及醫保限定支付范圍的方可支付。醫保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫師根據患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準。各地可定期收集經辦機構、定點醫療機構對醫保支付范圍的反饋，國家醫保局將積極推進醫保支付范圍的解讀工作。

二、切實提升醫保藥品供應保障水平

（四）做好新增藥品掛網工作。

各省（自治區、直轄市）醫保部門要指導相關藥品企業于2025年12月底前完成醫保目錄新增藥品在省級藥品集中采購平臺的掛網工作。談判藥品掛網價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標準；談判藥品協議期內如有同通用名藥品上市，掛網價格不得高于新版藥品目錄確定的支付標準。參與現場競價的企業，在支付標準有效期內,掛網價格不得高于競價時的報價（具體企業、藥品及報價另行通知）。

（五）積極推進新增藥品進院。

各省（自治區、直轄市）醫保部門要會同有關部門，指導定點醫療機構合理配備、使用目錄內藥品。加強醫保定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構和工傷康復協議機構協議管理，將合理配備、使用醫保目錄內藥品的有關要求納入協議。各地確定2026年度基金支出預算時，應充分考慮目錄調整因素。對合理使用醫保目錄內創新藥的病例，不適合按病種標準支付的，支持醫療機構自主申報特例單議。各地醫保部門應簡化程序、優化流程，按季度或月組織專家對特例單議病例進行評議，并根據評議結果，對相關病例實行按項目付費或調整該病例支付標準。

醫保定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構和工傷康復協議機構原則上應于2026年2月底前召開藥事會，根據需要及時調整藥品配備或設立臨時采購綠色通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益。按照《若干措施》《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》(醫保函〔2021〕182號)要求，談判藥品可不受“一品兩規”限制，不得以醫保總額限制、醫療機構用藥目錄數量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。鼓勵各地采取積極措施推介談判藥品與定點醫藥機構對接。

（六）完善“雙通道”藥品使用管理。

各省（自治區、直轄市）醫保部門要按照《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號)要求，提升談判藥品“雙通道”工作管理的規范化、精細化水平。及時更新本省納入“雙通道”和單獨支付的談判藥品范圍，與新版藥品目錄同步實施。要充分考慮患者用藥延續性和待遇穩定性，原則上不得以談判藥品轉為常規目錄管理為由將其調出“雙通道”和單獨支付范圍。

各省（自治區、直轄市）醫保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉全流程監管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉“雙通道”藥品處方。

（七）加強基金支付監測。

各省（自治區、直轄市）醫保部門和人力資源社會保障部門應建立醫保目錄內藥品配備和使用情況監測機制。按要求將相關信息定期上報國家醫保局，并加強對醫保基金支付情況特別是單獨支付藥品費用的監測，確保基金安全。督促相關企業加強目錄內藥品的供應保障，及時響應醫療機構藥品采購和患者臨床用藥需求。

三、進一步推動商業健康保險與基本醫保的有效銜接

（八）積極推進商保創新藥目錄藥品配備使用。

各省（自治區、直轄市）醫保局要落實《若干措施》各項要求，商保創新藥目錄內藥品的掛網、配備工作原則上參照醫保談判藥品執行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益。

商保創新藥目錄內藥品醫保基金不予支付，不計入醫保定點醫療機構基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測的范圍。相關商業健康保險保障范圍內商保創新藥目錄中的創新藥應用病例可不納入醫保按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。各省（自治區、直轄市）醫保部門可探索支持醫保定點零售藥店配備商保創新藥目錄內藥品，并做好醫療機構和零售藥店終端價格監測。支持有條件的地區將商保創新藥目錄藥品配備情況接入“醫保藥品云平臺”。鼓勵有條件的藥品開展真實世界醫保綜合價值評價。

（九）積極推動商保創新藥目錄納入商業健康保險保障范圍。

各地醫保部門要會同有關部門推動多層次醫療保障體系建設，積極支持普惠型商業健康保險發展，商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。支持商保機構根據商保創新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。鼓勵有條件的地區探索開展醫保、工傷保險與商保“一站式”結算。

新版藥品目錄及商保創新藥目錄落地過程中，各地醫保部門和人力資源社會保障部門要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫務人員、經辦人員培訓，及時回應患者和社會關切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請及時反饋國家醫保局、人力資源社會保障部。