醫(yī)保商保“雙目錄”首發(fā) 支付分層的“中國方案”上線

中國商報（記者 馬嘉）“終于談完了，可以短暫休息一下了。”這是11月初，一位結(jié)束國家醫(yī)保談判的藥企代表走出全國人大會議中心時說的話。12月7日，2025年國家醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄正式發(fā)布，為這場行業(yè)年度“大考”畫上了句號。

2025年國家醫(yī)保藥品目錄新增114種藥品，其中50種是一類創(chuàng)新藥，總體成功率為88%，較2024年的76%有顯著提高。同時，首次設(shè)立的商保創(chuàng)新藥目錄則納入19種藥品，5款CAR-T療法全部成功進入商保目錄。在過去的多次談判中，這些單次治療費用高達百萬元的“天價藥”一直未能納入基本醫(yī)保。

多位業(yè)內(nèi)人士對中國商報記者表示，本次“雙目錄”首次同步發(fā)布，意味著市場期待多年的多層次醫(yī)療保障體系邁出了從理論到制度的關(guān)鍵一步，這讓行業(yè)內(nèi)的企業(yè)備受鼓舞。

圖為在浙江省湖州市德清縣新市鎮(zhèn)樂安村衛(wèi)生室，村民在刷卡報銷醫(yī)保。（資料圖，圖片由CNSPHOTO提供）

既有“基礎(chǔ)餐”，又有“特色菜”

今年醫(yī)保改革的最大亮點，是國家首次同步制定基本醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄。如果說基本醫(yī)保提供的是“營養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)餐”，那么商保則提供“特色菜”。

根據(jù)新政策，從2026年1月1日起，這兩份“菜單”將同時生效。商保目錄藥品不占用醫(yī)院醫(yī)保額度，這解決了部分創(chuàng)新藥長期存在的“進院難”問題，讓創(chuàng)新藥有了新通道。

一位參與談判的藥企代表對中國商報記者坦言：“以前一款藥要么全進醫(yī)保，要么全自費，現(xiàn)在有了中間選項。這種設(shè)計為創(chuàng)新藥提供了第三條路，既非完全依賴醫(yī)保，也非完全依賴自費。”

本次目錄調(diào)整呈現(xiàn)出“創(chuàng)新導(dǎo)向”的特征。在基本醫(yī)保新增的114種藥品中，一類創(chuàng)新藥達50種，占比超過四成，達到歷史新高。恒瑞醫(yī)藥有10款產(chǎn)品首次被納入新版國家醫(yī)保藥品目錄，覆蓋心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病等多個領(lǐng)域；而百濟神州有兩款藥品進入商保目錄，也展示了創(chuàng)新藥企在高端市場布局越來越廣。

恒瑞醫(yī)藥總裁、首席運營官馮佶表示：“此次公司有10款產(chǎn)品首次進入醫(yī)保，將促進恒瑞創(chuàng)新療法惠及更多的患者。未來，我們將繼續(xù)加速推進前沿藥物的研發(fā)與上市，并積極響應(yīng)國家政策，努力提升患者用藥可及性與可負擔(dān)性。”

“真創(chuàng)新”企業(yè)備受鼓舞

醫(yī)保、商保“雙目錄”公布后，多家藥企表示，國家對“真創(chuàng)新”提供了前所未有的“真支持”，這讓企業(yè)備受鼓舞。這種鼓舞并非僅僅源于更多藥品進入目錄，更源于清晰、穩(wěn)定、可預(yù)期的價值認可機制。

以CAR-T細胞療法企業(yè)為代表，它們的產(chǎn)品臨床價值明確，但因“天價”無緣國家醫(yī)保目錄。商保目錄為這類突破性療法提供了專屬支付通道，企業(yè)反響較為強烈。

科濟藥業(yè)明確表示，其CAR-T產(chǎn)品納入商保目錄“標志著支付體系在支持高價值創(chuàng)新療法方面邁出了關(guān)鍵一步，釋放了明確且積極的信號。”

科濟藥業(yè)聯(lián)合創(chuàng)始人、首席運營官王華茂博士表示：“非常高興看到我們的CAR-T產(chǎn)品賽愷澤首批納入商保創(chuàng)新藥目錄，這體現(xiàn)了國家對創(chuàng)新藥的高度認可與政策支持。此次納入有助于進一步減輕患者負擔(dān)，提升先進細胞治療的可及性，讓更多患者能從創(chuàng)新療法中獲益。”

此次“雙目錄”的公布，也令許多致力于全球首創(chuàng)或具有顯著差異化優(yōu)勢創(chuàng)新藥的企業(yè)十分激動。康諾亞表示，公司自主研發(fā)的國家1類新藥康悅達（司普奇拜單抗注射液）納入目錄，不僅是國內(nèi)自主創(chuàng)新成果惠及患者的重要一步，更是國家醫(yī)保政策支持“真創(chuàng)新”的重要體現(xiàn)。

康諾亞董事長兼首席執(zhí)行官陳博表示：“感謝國家對國產(chǎn)創(chuàng)新藥臨床價值和差異化創(chuàng)新的充分認可與有力支持，康諾亞將持續(xù)秉持‘真創(chuàng)新’理念，開發(fā)更多具有全球競爭力的創(chuàng)新藥物。”

雙重渠道減輕患者負擔(dān)

對于患者而言，直接的感受是選擇增加。曾經(jīng)完全自費的藥品，現(xiàn)在有了新的支付路徑。

此次目錄中，罕見病患者也較為受益。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、地中海貧血癥等相關(guān)用藥被納入基本醫(yī)保，而戈謝病、阿爾茨海默病等治療藥物則進入商保目錄。

以戈謝病為例，國內(nèi)首個本土自主研發(fā)生產(chǎn)適用于12歲及以上青少年和成人I型和Ⅲ型戈謝病患者的長期酶替代療法戈芮寧于今年5月13日獲批上市。其研發(fā)方北海康成相關(guān)負責(zé)人說：“戈芮寧作為首款本土研發(fā)制造的治療戈謝癥酶替代療法，被納入首個《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄》，是全國戈謝病患者的重大利好，也是中國罕見病生態(tài)體系建設(shè)的重要里程碑。衷心感謝國家醫(yī)保局、保險機構(gòu)對‘真創(chuàng)新’的突破性支持，和對打通罕見病藥品可及性‘最后一公里’給予的政策傾斜。”

北海康成創(chuàng)始人、董事長兼首席執(zhí)行官薛群表示，此次商保創(chuàng)新藥目錄聚焦創(chuàng)新程度高但暫未納入基本醫(yī)保目錄的藥品。這不僅體現(xiàn)了國家藥監(jiān)和醫(yī)保部門對于罕見病創(chuàng)新藥的認可、對戈謝病患者迫切醫(yī)療需求的關(guān)注，也反映了戈芮寧在填補我國酶替代領(lǐng)域空白具備的重要地位。

值得一提的是，商保目錄的實施方式也頗具創(chuàng)意，并非直接報銷，而是通過“企業(yè)降價+保險擴責(zé)”雙重渠道減輕患者負擔(dān)。

一位罕見病患者家屬表示：“‘有選擇’本身，對于許多面臨絕境的患者家庭來說就是一種希望。”

多款進口新藥也在目錄內(nèi)

2025年國家醫(yī)保目錄新增的114種藥品，以及首版商保目錄納入的19種藥品中，一批來自跨國藥企的全球突破性療法赫然在列。

從目錄中納入的藥品可知，進口藥的準入呈現(xiàn)出明顯的“分層匹配”特征。例如，兼具血糖控制與心血管獲益的慢性病用藥，因其患者基數(shù)大、長期臨床價值明確，更傾向于通過談判進入國家醫(yī)保目錄，實現(xiàn)廣泛可及。

GSK表示，其生物制劑新可來（美泊利珠單抗注射液）慢性鼻竇炎伴鼻息肉適應(yīng)證成功納入國家醫(yī)保目錄，為越來越多受累于相關(guān)疾病的中國患者帶來新的治療選擇，有望讓患者實現(xiàn)從簡單的“緩解癥狀”提升到“疾病的長期穩(wěn)定”。新可來納入國家醫(yī)保后，不僅大幅降低了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還為疾病的規(guī)范化治療創(chuàng)造了良好條件。

單價高但能為部分患者帶來革命性獲益的進口“突破性療法”，也被精準地納入商保創(chuàng)新藥目錄。

國家商保創(chuàng)新藥目錄的出臺，為進口高價創(chuàng)新藥提供了“準入證”，而真正落地惠及患者，則有賴于各地普惠型商業(yè)健康保險（惠民保）的快速銜接與配套服務(wù)升級。以“北京普惠健康保”為例，其2026年度的升級方案恰好展示了這種多層次保障的協(xié)同潛力。

中國“雙目錄”方案有獨特價值

資料顯示，在美國，商業(yè)保險主導(dǎo)下，創(chuàng)新藥價格高昂，許多患者難以負擔(dān)；在歐洲，全民醫(yī)保體系下，創(chuàng)新藥準入嚴格，患者等待時間長。中國的分層支付體系試圖在這兩極之間尋找平衡。

這種“中國方案”的特點在于：通過制度設(shè)計，讓具有不同支付能力的群體都能獲得相應(yīng)水平的醫(yī)療保障，同時保持對創(chuàng)新的激勵。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認為，未來的行業(yè)發(fā)展方向絕不是把所有支付壓力都壓在基本醫(yī)保上，未來能形成“基本醫(yī)保保基本、商保作補充，醫(yī)療救助托底線、慈善捐贈再助力”的多元籌資和支付體系，最終實現(xiàn)患者、基金、企業(yè)三方共贏的局面。

好政策需要好執(zhí)行。業(yè)內(nèi)人士認為，商保目錄在后續(xù)落地過程中需要持續(xù)探索。

最直接的挑戰(zhàn)來自醫(yī)院端。盡管政策規(guī)定商保目錄藥品不占用醫(yī)保額度，但醫(yī)院對高價藥的固有管理思維仍可能形成隱形門檻。

一位三甲醫(yī)院藥學(xué)部主任坦言：“管理慣性很難一夜改變。”醫(yī)院長期形成的藥占比、次均費用等考核體系，對高價藥仍存在天然排斥。

保險公司的配合也至關(guān)重要。一位保險產(chǎn)品設(shè)計人員表示：“如何設(shè)計既讓患者負擔(dān)得起又能控制風(fēng)險的保險產(chǎn)品，仍需要時間探索。”