淺析醫保領域執法中關于參保人費用處理路徑

醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，醫保基金安全涉及廣大參保群眾的切身利益，關系到醫療保障制度的健康持續發展。在醫保領域執法實踐中，醫保行政部門依法對定點醫藥機構存在的違法違規使用醫保基金行為予以查處，但與之伴隨而至的關于參保人自費費用應如何處理，怎么樣才能更好保障參保群眾的權益，越來越受到關注。

一、問題產生背景

近年來，隨著我國醫保基金監管制度體系和執法體系基本建成，醫保部門已聯合多部門實現了對醫保基金使用行為的常態化監管，綜合運用日常巡查、專項檢查、飛行檢查、線索核查等形式，借助醫保智能監控系統，加強大數據分析應用，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，醫保基金監管取得了顯著成效。

自2021年5月《醫療保障基金使用監督管理條例》施行以來，對醫保基金違規行為的監管實現了從協議管理到行政處罰的躍升，近年來隨著行政處罰實踐不斷深入，醫保行政部門查處定點醫藥機構違規使用醫保基金時發現，定點醫藥機構同時也違規收取了參保人的費用，該如何處理已成為亟待解決的問題。

二、四種處理路徑

據不完全統計，目前在不同地區對定點醫藥機構違規收取參保人費用的處理上有不同做法，尚未形成全國統一的標準，主要的做法有以下四種：

（一）

依法追回違規使用的醫保基金。

醫保部門依法查處定點醫藥機構違法使用醫保基金的行為，追回違規使用的醫保基金，并對定點醫藥機構予以協議處理或行政處罰。對涉及違規收取參保人自費的費用不予處理。

（二）

退回至醫保基金財政專戶。

根據“任何人不能因自身違法或不當行為而獲得利益”的原則，如定點醫藥機構的違法行為給參保人造成損失的，該筆違規費用是不應留在定點醫藥機構。定點醫藥機構應將違規多收取參保人的費用退回參保人，但因涉及人數多，社會影響面廣、無法聯系上參保人等原因，定點醫藥機構確實難以將費用逐一退回。部分定點醫藥機構會主動向醫療保障行政部門說明難以清退的原因，申請將參保人自費費用退回至醫保基金統籌賬戶。

（三）

通報市場監管部門處理。

經醫保部門依法查處對定點醫藥機構違法使用醫保基金的行為后，對于涉及參保人因定點醫藥機構違法行為導致其利益受損的，醫保部門應將處理情況通報市場監管部門，由市場監管部門依法責令定點醫藥機構將涉及參保人已支付的費用全額退還，并對未退還費用依法予以處理。

（四）

直接退回至參保人。

根據《民法典》第一百七十九條以及《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十八條規定，定點醫藥機構違反《條例》規定給個人造成損失的，定點醫藥機構應依法承擔賠償責任。也就是說，定點醫藥機構應將參保人已支付的費用退還至個人。

以上四種常見做法對參保人自費費用的處理方式上存在一定差異，亟需進一步明晰。

三、法律法規規定

筆者通過梳理相關法律法規規定，有助于理解各地實踐差異的根源，并為形成全國統一標準提供依據。

1.

《中華人民共和國社會保險法》

第八十七條：“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款……”這是醫保部門追回醫保基金部分的法律依據，但該條主要針對“騙取社會保險基金”，對于定點醫藥機構違規收取參保人的費用處理未予規定。

2.

《醫療保障基金使用監督管理條例》

第二條：“本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。”強調了本行政法規適用于對醫保基金的監管。

第三十八條：明確規定了定點醫藥機構“重復收費、超標準收費、分解項目收費”、“串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施”等違規行為，“責令退回”基金，“處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款”。這是醫保部門追回違規使用醫保基金使用的主要法律依據，該條主要針對“醫療保障基金”，對于參保人多支付的費用未明確處理。

第四十八條第二款：違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。該條文規定了定點醫藥機構違反了條例有關規定，給參保人造成損失的，依法承擔賠償責任。

3.

《中華人民共和國民法典》

第九百八十五條：“得利人沒有法律根據取得不當利益的,受損失的人可以請求得利人返還取得的利益……”醫療機構若違規收取醫療服務收費，導致患者支付了不應支付的費用，患者有權請求返還財產。

第一千一百六十五條：“行為人因過錯侵害他人民事權益造成損害的,應當承擔侵權責任。”定點醫藥機構的違規收費行為侵害了患者的財產權益，應承擔返還財產、賠償損失的民事責任。

該兩條是定點醫藥依法承擔賠償責任方式的依據。

4.

《中華人民共和國價格法》

第五條：“價格主管部門負責價格工作，其他有關部門在各自的職責范圍內，負責有關的價格工作。”第三十三條：“縣級以上各級人民政府價格主管部門，依法對價格活動進行監督檢查，并依照本法的規定對價格違法行為實施行政處罰。”第三十九條：“經營者不執行政府指導價、政府定價以及法定的價格干預措施、緊急措施的，責令改正，沒收違法所得，可以并處違法所得五倍以下的罰款；沒有違法所得的，可以處以罰款；情節嚴重的，責令停業整頓。”以上條款明確了由價格主管部門開展價格活動的監督檢查。

第六條：“商品價格和服務價格，除依照本法第十八條規定適用政府指導價或者政府定價外，實行市場調節價，由經營者依照本法自主制定。”第十八條：“下列商品和服務價格，政府在必要時可以實行政府指導價或者政府定價：……（四）重要的公用事業價格；（五）重要的公益性服務價格。”第四十一條：“經營者因價格違法行為致使消費者或者其他經營者多付價款的，應當退還多付部分；造成損害的，應當依法承擔賠償責任。”以上條款充分說明，醫療服務價格受政府指導或市場調節，定點醫藥機構因價格違法行為造成參保人自費費用損失的，應當退還參保人。

5.

《價格違法行為行政處罰規定》

第九條：“經營者不執行政府指導價、政府定價，有下列行為之一的，責令改正，沒收違法所得，并處違法所得5倍以下的罰款；沒有違法所得的，處5萬元以上50萬元以下的罰款：……(五)自立收費項目或者自定標準收費的；(六)采取分解收費項目、重復收費、擴大收費范圍等方式變相提高收費標準的；……(十)不按照規定提供服務而收取費用的；(十一)不執行政府指導價、政府定價的其他行為。”

第十六條：“本規定第四條至第十三條規定中的違法所得，屬于價格法第四十一條規定的消費者或者其他經營者多付價款的，責令經營者限期退還。……經營者拒不按照前款規定退還消費者或者其他經營者多付的價款，以及期限屆滿沒有退還消費者或者其他經營者多付的價款，由政府價格主管部門予以沒收……”以上條款明確了價格主管部門可責令經營者限期退還對消費者多付價款，逾期未退的予以沒收。

四、不同處理路徑與法律支撐

第一種處理方式，這種做法采用僅追回違規使用的醫保基金，并對違規使用醫保基金的行為依法予以協議處理或行政處罰，未對定點醫藥機構違規收取參保人費用進行處理。主要是依據《中華人民共和國社會保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，醫保行政部門作為醫保基金的主管部門，負責對醫保基金進行監管。法律法規未明確提出對伴隨產生的參保人自費費用問題的處理要求。

第二種處理方式，采用追回違規使用的醫保基金，并要求定點醫藥機構將涉及的參保人費用退回到醫保基金賬戶。主要是醫保部門在依法追回醫保基金支付部分后，基于《中華人民共和國民法典》對定點醫藥機構不當得利的進一步處置，通過強制追回或在機構申請下協助將自費費用退回到醫保基金賬戶中，日后醫保基金也是用于廣大參保人身上，維護醫保基金安全的同時，主動糾正定點醫藥機構違規行為。

第三種處理方式，采用追回違規使用的醫保基金，并將案件通報市場監管部門處理。主要是依據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國價格法》《價格違法行為行政處罰規定》等法律法規規定，結合醫療保障、市場監管等部門職能分工，醫保部門依法追回醫保基金支付部分，并將情況通報市場監管部門處理，由其對違規收取參保人的自費費用部分進一步處理。

第四種處理方式，直接由定點醫藥機構直接退回參保人這一做法有法律依據，但目前全國各地都難以落實。原因一是部分定點醫藥機構會存在怠于落實的情況，當定點醫藥機構不退回相關違規費用至參保人時，應由哪個部門監督定點醫藥機構將有關費用賠償給個人在《醫療保障基金使用監督管理條例》尚未明確。二是涉及參保人眾多，如果分別退還至每個參保人，定點醫藥機構工作量大，難以完成。三是如果涉及費用少，參保人不配合前來領取，導致違規費用作為不當得利繼續留在定點醫藥機構。

五、思考與建議

經過梳理分析，筆者認為：醫保部門查處定點醫藥機構違規使用醫保基金時，如發現定點醫藥機構也同時多收取了參保人的費用，建議移送市場監管部門處理，具體從以下三方面考慮：

（一）

法律法規層面：

根據《中華人民共和國價格法》第五條、第十二條、第十三條及第四十條的規定，以及《價格違法行為行政處罰規定》第九條規定，價格主管部門負責價格工作，經營者不執行政府指導價、政府定價，有“高于政府定價制定價格”“采取分解收費項目、重復收費、擴大收費范圍等方式變相提高收費標準”“不按照規定提供服務而收取費用”“不執行政府指導價、政府定價的其他行為”等行為的，由價格主管部門依法開展監督檢查，并決定對價格違法行為予以查處。醫保基金管理是在醫保基金這一特定領域中對基金使用的監督管理，是我國價格管理中的重要一部分。《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等醫保法律法規規章賦予醫保行政部門對醫保基金使用監督管理，暫未明確賦予對參保人自費費用監督管理的權限，根據行政處罰法以及國家醫保局4號令規定，涉及其他部門職責的，應依法移送，建議由價格主管部門進行監督。

（二）

部門職能層面：

根據黨的十九屆三中全會通過的機構改革方案，發改（物價）部門的價格監督檢查與反壟斷執法等職能整合至市場監督管理部門。從市場監管部門“三定”方案來看，主要職責是“負責監督管理市場秩序。依法監督管理市場交易、網絡商品交易及有關服務的行為。組織指導查處價格收費違法違規、不正當競爭……行為。”同時，國家、省、市、縣（區）市場監管部門均設有“價格監督檢查和反不正當競爭”等查處價格收費違法違規行為的內設機構。醫療保障部門“三定”方案中表述是，主要職責是“監督管理納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用，依法查處醫療保障領域違法違規行為。”參保人自費費用不屬于醫保基金范圍，其收費行為的合規性不屬于醫保部門的法定監管職責。而市場監管部門作為價格主管部門，應對參保人自費費用的收費規范性等問題依法定職權予以監管。

（三）

實際操作層面：

在日常實踐中，非定點醫藥機構無需上傳結算數據到國家醫保信息平臺，醫保部門在對定點醫藥機構執法過程中，若發現涉及參保人自費費用等問題，可按照醫療保障基金綜合監管部門間聯席會議機制通報市場監管部門，由市場監管部門介入，可實現對價格違法行為的精準打擊，避免監管盲區。近年來，市場監管部門也披露了不少對定點醫藥機構涉及參保人自費費用違規行為的查處案例，如2024年天津某醫院對外提供醫療服務不執行政府指導價案中披露，該醫院違法使用醫保基金行為由醫保部門立案查處，涉及患者個人支付費用由市場監管部門責令退款，退款期限屆滿后未能將多收款項退還，依據《中華人民共和國價格法》第三十九條和《價格違法行為行政處罰規定》第九條第六、七項的規定作出行政處罰，沒收違法所得。

綜上，筆者認為，定點醫藥機構在違規使用醫保基金行為的同時，也會違規收取多參保人的費用，侵害了參保患者的合法權益，應退還參保患者。而參保人自費費用不是醫保基金的范疇，應歸屬于價格與收費行為監管范圍，按目前的法律法規規定，建議由市場監管部門依職權予以查處。醫療保障部門可配合提供案件查處情況，加強信息互通，形成監管合力，更好地保障參保人合法權益。

作者 | 一葦

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾

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