報(bào)銷更快、服務(wù)更近！“醫(yī)保+商保”如何釋放更大惠民潛力？

過去，患者若想通過商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，往往要自己收集厚厚一摞單據(jù)，提交后還要苦等。“短則三五天，長則十幾天才能拿到。”如今，在北京積水潭醫(yī)院就診的患者卻體驗(yàn)到了全新的便捷——醫(yī)保與商保實(shí)現(xiàn)“一站式”同步結(jié)算，無需患者墊付費(fèi)用。

我國雖已建成世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，截至2024年底基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋超13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，但在支付環(huán)節(jié)仍存在一些長期痛點(diǎn)：參保人完成基本醫(yī)保報(bào)銷后，若還需申請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)賠付，常常陷入流程復(fù)雜、材料重復(fù)、等待周期長的“二次理賠”的困境；醫(yī)藥企業(yè)則因醫(yī)保回款周期長而承受巨大資金壓力；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需先行墊付大量醫(yī)保結(jié)算資金，現(xiàn)金流負(fù)擔(dān)沉重；而商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠審核中信息不對(duì)稱，核賠效率低。

醫(yī)保商保同步結(jié)算的出現(xiàn)正好打破了上述的僵局。最新數(shù)據(jù)顯示，截至2025年6月，全國已有浙江、上海、山東等12個(gè)省市啟動(dòng)試點(diǎn)，累計(jì)結(jié)算3200余萬筆、金額超15億元，大部分為基本醫(yī)保與定制型商保（惠民保）同步結(jié)算。

錯(cuò)位協(xié)同，探索商保醫(yī)保同步結(jié)算新路徑

2020年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出，“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

2023年6月，國家醫(yī)保局聯(lián)合金融監(jiān)管總局起草《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》，圍繞業(yè)界關(guān)注的醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算等問題，積極信號(hào)密集釋放。

2024年12月，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上表示，2025年將大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

當(dāng)前，多地啟動(dòng)醫(yī)保商保一站式結(jié)算試點(diǎn)，參保患者在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)就能夠“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。從地方選擇路徑上看，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心相關(guān)負(fù)責(zé)人曾總結(jié)過三種模式：一是醫(yī)保將相關(guān)數(shù)據(jù)（經(jīng)個(gè)人授權(quán)后）提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開展快賠結(jié)算。如濟(jì)南市通過試點(diǎn)啟用醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)授權(quán)共享系統(tǒng)（政保通），實(shí)現(xiàn)群眾授權(quán)商保公司查詢醫(yī)保報(bào)銷信息，可線上一鍵賠付，有效提高了理賠效率和信息準(zhǔn)確率，群眾辦理商保理賠實(shí)現(xiàn)“秒辦”“秒到賬”。二是商保機(jī)構(gòu)將產(chǎn)品規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)商保與醫(yī)保的一站式結(jié)算。如浙江打造“浙江智慧醫(yī)保大腦”，通過內(nèi)置規(guī)則，將該省惠民保納入醫(yī)保一站式結(jié)算通道，為該省惠民保參保群眾就醫(yī)提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。這兩種方式的優(yōu)點(diǎn)是邏輯簡單高效快捷，但是醫(yī)保承擔(dān)的責(zé)任較多，如果在醫(yī)保信息平臺(tái)上搭載大量商保功能，醫(yī)保必然不堪重負(fù)；如果將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機(jī)構(gòu)，必然會(huì)引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂。三是湖北孝感等正在探索的“雙平臺(tái)一通道”模式，醫(yī)保和商保各建一個(gè)綜合服務(wù)平臺(tái)，兩平臺(tái)之間建立一個(gè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)接通道。在醫(yī)保、商保兩個(gè)綜合服務(wù)平臺(tái)與平臺(tái)通道三個(gè)方面完成三個(gè)“封裝”，從而既解決了個(gè)人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題，又解決了醫(yī)保和商保各自的邊界問題。

值得一提的是，今年6月，全國首個(gè)“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心?在北京西城區(qū)正式上線運(yùn)行，并在北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等多家公立三級(jí)醫(yī)院開始試點(diǎn)。患者在完成基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算時(shí)，經(jīng)國家醫(yī)保局授權(quán)，醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)接入結(jié)算中心，與商業(yè)保險(xiǎn)理賠規(guī)則實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“結(jié)算即理賠”。北京西城區(qū)的“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心在借鑒“雙平臺(tái)一通道”模式的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升了結(jié)算效率與協(xié)同水平。

9月份，重慶上線“多層次醫(yī)療保障清分結(jié)算平臺(tái)”應(yīng)用場景，將實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康險(xiǎn)等多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算，提升群眾就醫(yī)便捷度。據(jù)悉，該清分結(jié)算平臺(tái)應(yīng)用場景依托可信數(shù)據(jù)空間與智能算法，匯聚醫(yī)保、醫(yī)藥、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方數(shù)據(jù)，聚焦群眾痛點(diǎn)與企業(yè)難點(diǎn)構(gòu)建了商保產(chǎn)品精算、商保直賠等5大運(yùn)營場景，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用線上快速結(jié)算、產(chǎn)品研發(fā)，最快理算時(shí)效可縮短至1天。

“醫(yī)保+商保”同步結(jié)算，如何加速“破冰”？

上述提到的三種結(jié)算模式各有利弊。其中，醫(yī)保內(nèi)嵌模式患者在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)賬時(shí)“醫(yī)保+商保+自付”同步，提升服務(wù)質(zhì)量與效率、節(jié)約成本，數(shù)據(jù)在醫(yī)保系統(tǒng)能夠保障安全，能支撐目前的城市定制型商業(yè)保險(xiǎn)滿足金融監(jiān)管、財(cái)務(wù)審計(jì)和客戶投訴需求，但后續(xù)開發(fā)更多、更加復(fù)雜的商業(yè)健康產(chǎn)品，如仍沿用該模式，將增加醫(yī)保平臺(tái)的負(fù)擔(dān)和壓力。醫(yī)保-商保模式（也就是醫(yī)保數(shù)據(jù)給出去模式）雖保證醫(yī)保商保權(quán)責(zé)清晰，但醫(yī)保大量的結(jié)算、診斷明細(xì)數(shù)據(jù)出域，數(shù)據(jù)泄漏風(fēng)險(xiǎn)較大。“雙平臺(tái)一通道”模式責(zé)任清晰、成本效益高、響應(yīng)快、兼容擴(kuò)展性強(qiáng)、安全可靠、群眾受益大、可持續(xù)性好。但多方協(xié)作協(xié)調(diào)管理難度大，前期投入大。其他模式除了醫(yī)保-商保模式的優(yōu)缺點(diǎn)外，受相關(guān)數(shù)據(jù)數(shù)量和質(zhì)量影響，也會(huì)受接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和地域限制，商保理賠效果有待觀察。

對(duì)于醫(yī)院來說，醫(yī)保商保同步結(jié)算能夠提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)，切實(shí)解決商保患者出院后需往返醫(yī)院與保險(xiǎn)公司辦理理賠的繁瑣問題。盡管目前醫(yī)保商保同步結(jié)算已經(jīng)取得了一定成效，但在醫(yī)院方仍面臨著技術(shù)與管理的挑戰(zhàn)。首先，信息化基礎(chǔ)薄弱，缺乏統(tǒng)一的商保結(jié)算平臺(tái)，不同保司理賠流程及理賠數(shù)據(jù)需求、格式、標(biāo)準(zhǔn)均不一致，醫(yī)院對(duì)接難度大，存在數(shù)據(jù)安全及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。其次，專業(yè)運(yùn)營人才缺乏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)是提供醫(yī)療服務(wù)，其業(yè)務(wù)流程圍繞患者的診斷、治療、結(jié)算等環(huán)節(jié)展開；而保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)流程涉及保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)。這種差異使得雙方在合作過程中需要花費(fèi)大量時(shí)間和精力來協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)流程。最后，臨床與商保資源協(xié)同不足，醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科與商保產(chǎn)品開發(fā)尚未形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制。現(xiàn)有商保合作多集中于基礎(chǔ)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，不能有效利用醫(yī)院專科優(yōu)勢開發(fā)差異化中端醫(yī)療，導(dǎo)致商保患者粘性不足。

對(duì)此，在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社于寧夏銀川舉辦的“醫(yī)保新視界研討會(huì)（第三期）——醫(yī)保商保同步結(jié)算制度協(xié)同與創(chuàng)新路徑”上，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)保辦副主任平海波建議，可從以下三方面著手破解上述難題。

一是以“平臺(tái)共建”打通數(shù)據(jù)壁壘。建議醫(yī)院主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保部門，爭取政策與技術(shù)支持，在醫(yī)保部門指導(dǎo)下，對(duì)接商保公司統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口——比如參考“商保通平臺(tái)”模式，整合HIS、財(cái)務(wù)等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者就診信息與理賠規(guī)則自動(dòng)匹配，從根源解決紙質(zhì)審核效率低、數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)高的問題，為“一站式”結(jié)算筑牢信息化基礎(chǔ)。

二是以“人才共育”彌補(bǔ)能力短板。建議建立醫(yī)保-醫(yī)院-保險(xiǎn)三方人才共建機(jī)制。可引入商保公司專業(yè)人員駐點(diǎn)服務(wù)、開展培訓(xùn)，并在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立“商保服務(wù)中心”，打造既熟悉診療流程、又懂保險(xiǎn)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”。

三是以“產(chǎn)品共創(chuàng)”釋放醫(yī)險(xiǎn)融合價(jià)值。醫(yī)院發(fā)揮臨床優(yōu)勢，主動(dòng)向醫(yī)保部門反饋學(xué)科需求，推動(dòng)醫(yī)保部門出臺(tái)支持政策，鼓勵(lì)商保公司基于醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科和臨床需求，開發(fā)真正覆蓋創(chuàng)新藥械、新技術(shù)和新服務(wù)的專屬保險(xiǎn)產(chǎn)品。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與商保保障無縫銜接，既緩解醫(yī)保壓力，也滿足群眾多元化健康需求，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

寫在最后：醫(yī)保商保同步結(jié)算極大簡化了理賠流程、縮短了賠付時(shí)間，能切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正如中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長嚴(yán)娟在會(huì)上所說：“醫(yī)保商保同步結(jié)算將‘單核驅(qū)動(dòng)’升級(jí)為‘多核協(xié)同’。這一變革不僅讓患者報(bào)銷不再繁瑣，也為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和商業(yè)健康保險(xiǎn)營造出廣闊且高效協(xié)同的發(fā)展生態(tài)，同時(shí)它憑借數(shù)字技術(shù)的深度應(yīng)用，重塑了醫(yī)保商保結(jié)算范式，為多層次保障體系建設(shè)搭建起數(shù)字化、智能化的堅(jiān)實(shí)橋梁，真正實(shí)現(xiàn)了以數(shù)字之力普惠民生。”

作者 | 不知

來源 | 中國醫(yī)療保險(xiǎn)

編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾

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