從風(fēng)險調(diào)劑和風(fēng)險管理的角度理解醫(yī)保基金統(tǒng)籌

黨的二十大以及二十屆四中全會提出要推動基本醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌。近期國務(wù)院常務(wù)會議也對基本醫(yī)保的省級統(tǒng)籌做出了具體安排。基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌是擴(kuò)大醫(yī)保基金共濟(jì)范圍、提高醫(yī)保基金抵御風(fēng)險能力，同時也是提升醫(yī)保基金治理水平的重大舉措。但是，對于提高基金的統(tǒng)籌層次，各方面仍有不同的理解，對“統(tǒng)籌”二字存在誤解。比如，有觀點(diǎn)認(rèn)為統(tǒng)籌就是待遇“拉平”、“大家都一樣”，就是搞“大鍋飯”，打擊了地方基金管理的積極性，可能導(dǎo)致“該收的錢不收或少收”、“不該花的錢亂花或多花”。因此，有必要從風(fēng)險平衡和風(fēng)險管理的角度對“統(tǒng)籌”加以深入的分析。

社會醫(yī)療保險是現(xiàn)代工業(yè)社會的產(chǎn)物。在工業(yè)革命早期，進(jìn)入工廠工作的工人即認(rèn)識到了生老病死等社會風(fēng)險。當(dāng)時想到的辦法是工人之間的互助。一個典型的例子是，工廠的工人在下班時會將當(dāng)天收入的一部分放到工廠門口的一個盒子里。如果有工人遇到疾病等風(fēng)險時，從這個盒子里取出一部分來作為保障。這是“互助共濟(jì)”的最早期形態(tài)。這個裝錢的盒子可以理解為一個“資金池”或“風(fēng)險池”，用英文詞叫做“Pool”，就是日常所說的“池塘”的意思。在這里是“積累或聚集起來的資源”的意思。把資金聚集起來，以應(yīng)對不時之需，應(yīng)對可能出現(xiàn)的風(fēng)險，這個過程也可以理解為中文中的“統(tǒng)籌”，即把分散的資金統(tǒng)一籌集起來，以應(yīng)對風(fēng)險。這個“Pooling”或“統(tǒng)籌”的背后是保險原理中的大數(shù)法則，即通過將更多人、更多資金籌集到一起，以將個體面對的不確定事件變?yōu)榧w的確定性事件，從而有效應(yīng)對風(fēng)險。

在建立這么一個“資金池（Pool）”或“統(tǒng)籌單位”后，可能會出現(xiàn)如下兩種情況：第一，如果一個統(tǒng)籌單位，比如一個工廠，出現(xiàn)了某種重特大疾病，費(fèi)用及其高昂，從而這個工廠門口盒子里的錢根本不夠；第二，如果一個工廠的工廠老弱病殘多，疾病治療費(fèi)用及其高昂，從而工廠盒子里的錢也不夠。在這兩種情況下，就意味著這個工廠的“資金池”入不敷出，難以為續(xù)，也就是“不可持續(xù)”。如果出現(xiàn)這兩個問題怎么辦？一個可行的辦法是擴(kuò)大“資金池”的范圍，讓更多的人參與進(jìn)來，比如五個工廠、十個工廠，乃至該地區(qū)的所有工廠的工人都參加進(jìn)來。這樣一來，盒子的錢就更多了，從而可以應(yīng)對重特大疾病，也可以應(yīng)對更多的老弱病殘人群。這個“資金池”的擴(kuò)大就是“統(tǒng)籌單位”的范圍在擴(kuò)大，也就是“統(tǒng)籌層次”在提高。提高的結(jié)果就是能夠應(yīng)對更多重特大疾病、能夠支付更多高額醫(yī)療費(fèi)用，也能夠應(yīng)對更多的老弱病殘等弱勢群體的需要。也就意味著這個“資金池”的保障效能提升了，可持續(xù)性提高了。這種把所有工廠的盒子都合并在一起，變成一個大盒子的模式就是“統(tǒng)收統(tǒng)支”的模式。比如北京、上海、天津這幾個直轄市，在基本醫(yī)保建立之初就是市級的統(tǒng)收統(tǒng)支，所有的資金都集中到市里，所有的支出都從一個大盤子里支出。

但是，在資金池?cái)U(kuò)大后，比如現(xiàn)在有幾十個、幾百個工廠的盒子合在了一起，雖然保障效能提高了，但可能出現(xiàn)的一個問題是，有的工廠“投機(jī)取巧”，不往盒子里投錢，或裝作投錢實(shí)際沒有投錢；有的工廠“謊報軍情”，明明十塊錢解決的事一定要花一百。反正這些錢也不是自己工廠的。這就是提高統(tǒng)籌層次后的“管理悖論”，用另一個說法就是“吃大鍋飯”。因此，提高擴(kuò)大共濟(jì)范圍、提高統(tǒng)籌層次，還需要在解決這個“管理悖論”，壓實(shí)管理責(zé)任，否則提高統(tǒng)籌層次就沒有什么意義了。

這就要回到擴(kuò)大“資金池”或者提高統(tǒng)籌層次的本來含義加以理解。之所以擴(kuò)大“資金池”，提高統(tǒng)籌層次，無非是因?yàn)橐粋€小的“資金池”面臨的風(fēng)險較大而已。那如果根據(jù)不同“資金池”的風(fēng)險狀況來重新調(diào)劑資金，而管理單位仍然是各個“資金池”，管理責(zé)任仍然是各個統(tǒng)籌單位，這樣是否就可以在管理責(zé)任不變的情況下，解決“風(fēng)險不均”的情況呢？這實(shí)際上就是根據(jù)風(fēng)險狀況實(shí)行的調(diào)劑機(jī)制或調(diào)劑模式，通過資金在不同“資金池”之間的調(diào)劑來“抹平”風(fēng)險結(jié)構(gòu)，但各個“資金池”仍然需要自己管理，自己承擔(dān)管理責(zé)任。這就是風(fēng)險調(diào)劑的機(jī)制或調(diào)劑模式，通過在不同統(tǒng)籌單位進(jìn)行調(diào)劑來擴(kuò)大“資金池”，提高保障效能。

那么，怎樣去確定不同“資金池”的風(fēng)險結(jié)構(gòu)呢？這就涉及到醫(yī)保基金管理中的風(fēng)險預(yù)測和風(fēng)險分析了。一個最簡單的例子是，老年人的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于年輕人。因此，如果一個統(tǒng)籌單位的退休職工占比較高，那么就可以認(rèn)為這個統(tǒng)籌單位的風(fēng)險較高。再進(jìn)一步，如果把所有年齡段的風(fēng)險進(jìn)行加權(quán)，就可以估算一個統(tǒng)籌單位在年齡這個維度上的風(fēng)險狀況。但是，只有年齡一個維度還不行，性別、慢性疾病的發(fā)病率、乃至人群不良生活習(xí)慣等都可以作為一個維度納入到風(fēng)險預(yù)測中，從而估算一個統(tǒng)籌單位的風(fēng)險結(jié)構(gòu)狀況。如果一個統(tǒng)籌單位風(fēng)險高，那么其匹配的保險資金就高一些；如果一個統(tǒng)籌單位風(fēng)險低，那么匹配的保險資金就低一些。

在這樣的情況下，如果一個統(tǒng)籌單位出現(xiàn)了收不抵支的情況，其原因就不是因?yàn)轱L(fēng)險結(jié)構(gòu)的問題了，而是因?yàn)楣芾砩系膯栴}。比如，一個統(tǒng)籌單位如果出現(xiàn)了“資金池”的赤字，實(shí)際上有兩個原因：一個是因?yàn)樵摻y(tǒng)籌單位的老年職工多，面臨的風(fēng)險高，從而支出多；另一個則是因?yàn)樵摻y(tǒng)籌單位管理不善，各種挪用、欺詐、騙保等也不管，從而導(dǎo)致支出多。現(xiàn)在要進(jìn)行基于風(fēng)險的調(diào)劑機(jī)制，首先對該統(tǒng)籌單位的風(fēng)險進(jìn)行估算，發(fā)現(xiàn)該統(tǒng)籌單位老年人群多、風(fēng)險高，從而通過調(diào)劑匹配更多資金。這樣一來，實(shí)際上就“抹平”了該統(tǒng)籌單位的風(fēng)險差異。如果再出現(xiàn)赤字，就可以排除風(fēng)險結(jié)構(gòu)的問題，而只能是管理上的問題。這就是一個“風(fēng)險分離”的過程。通過風(fēng)險分離和調(diào)劑，實(shí)際上不僅解決了“資金池”保障效能提高的問題，而且也進(jìn)一步明確了管理責(zé)任，實(shí)際上提高了整個醫(yī)保基金的治理水平。

從我國當(dāng)前基本醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌的實(shí)際情況看，除了幾個直轄市以及人口規(guī)模較小的地區(qū)外，基本上都采用了基金調(diào)劑的模式，納入了風(fēng)險調(diào)劑的因素。從這個角度，推動省級統(tǒng)籌不僅可以擴(kuò)大共濟(jì)范圍，提高醫(yī)保基金的保障效能，而且也是提高醫(yī)保管理能力、提升醫(yī)保基金治理水平的重要途徑。

作者 | 王震 中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、中國社會科學(xué)院大學(xué)教授

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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