腹瀉別再只想到蒙脫石散，這五類藥物一文總結!

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消化科醫生診療寶典必備技能~

撰文 | 小黃

前言

腹瀉指排便次數明顯超過平時習慣（>3次/d），糞質稀薄，含水量增加（>85%），大便可伴有黏液、膿血或未消化的食物，是消化系統常見的癥狀，也是消化科門診患者常見的就診原因之一，其發病時會影響患者的體力、精神狀態、營養吸收、日常工作，大大降低患者的生命質量[1]。

那在每日的門診中，我們應當如何處理這一“常見”主訴？最常使用的解痙劑，止瀉藥物（如蒙脫石散等）等又有何側重點？筆者根據《慢性腹瀉基層診療指南（2019年）》（下文簡稱“指南”）[2]進行了整理，以期與各位同道交流學習。

PART.01

腹瀉到底分幾種？急性慢性怎么分？

過去，學界認為慢性腹瀉的糞便排便量應當>200 g/d，但因糞便的重量變化很大，正常人的糞便重量可能會超過這個值，因此指南[2]不推薦將糞便重量作為腹瀉的衡量標準，而推薦使用布里斯托糞便性狀分評分第5型及以上，作為腹瀉標準。

圖1 布里斯托糞便性狀分評分

此外，在區分腹瀉的急性與慢性時，通常以病程2~3周作為急性腹瀉的界定標準，而慢性腹瀉的病程則界定為超過4周[3]。但我國學者把慢性腹瀉定義為病程>4周，或間歇期在2~4周內的復發性腹瀉[4,5]。且因為慢性腹瀉的基本病理生理學變化是腸道對水分的吸收能力減少或分泌能力增加，導致大便糞質含水量增多，進而導致腹瀉。因此，根據病理生理類型不同、有無器質性病變和臨床特點可分為：

• 根據腹瀉的病理生理類型不同可將腹瀉分為4類：分泌性腹瀉、滲出性腹瀉、滲透性腹瀉和動力性腹瀉。

• 根據有無器質性病變，慢性腹瀉可分為器質性腹瀉和功能性腹瀉。

• 根據臨床特點，慢性腹瀉可分為水樣瀉、脂肪瀉和炎癥性腹瀉。

但多數腹瀉是在多種因素和機制共同作用下發生的，從鑒別診斷的角度出發，慢性腹瀉的臨床分類可能比傳統的病理生理分類更加實用。

PART.02

如何精確診斷病因？詳細流程圖附贈

腹瀉常伴有其他癥狀，如發熱、頭暈、嘔吐、腹痛，且引起腹瀉的原因也較多，因此其診斷需要從病史、伴隨癥狀和體征、既往史、過敏史以及常規化驗獲得充分依據，一般可分為以下幾個步驟：

• 第一步：判斷是否屬于真正意義上的腹瀉；

• 第二步：排除醫源性腹瀉；

• 第三步：根據患者人群和臨床表現對腹瀉進行分類；

• 第四步：在分類的基礎上進一步明確腹瀉病因（圖2）[2]。

圖2 慢性腹瀉的診斷流程

PART.03

如何有效給予治療，這5類藥物必須了解

對于治療慢性腹瀉，當前的治療目標是緩解癥狀，恢復正常排便次數、性狀，糾正其他伴隨癥狀，并強調個體化的綜合治療。而治療方案根據病因不同，也有不同的選擇，如下表1：

表1 根據病因選擇不同的治療方法[2]

而經上述處理無效，指南表示可酌情選用相應藥物治療，如解痙劑、止瀉藥物和抗菌藥物等：

01

解痙劑

解痙止痛類藥是治療功能性慢性腹瀉的重要藥物，不但可調節胃腸道的動力，有效緩解IBS-D患者總體癥狀（尤其對合并腹痛療效較明顯），而且可減少胃腸道的分泌功能。選擇性腸道平滑肌鈣離子拮抗劑和離子通道調節劑可以緩解平滑肌痙攣。

主要包括：動力調節藥曲美布汀、胃腸道解痙藥匹維溴銨、復方枸櫞酸阿爾維林等。

02

止瀉藥物

功能性腹瀉或IBS患者癥狀嚴重者可給予止瀉藥物以有效緩解腹瀉癥狀，也可用于其他慢性腹瀉的對癥處理，但需注意用藥對原發病的影響及用藥不良反應。但需要強調，止瀉藥物治療僅為對癥處理，腹瀉嚴重者還應注意糾正水電解質和酸堿平衡，并注意止瀉藥對其他合并用藥的影響（注：止瀉藥物不應長期應用）。主要包括下表2：

表2 常見止瀉藥物

03

益生菌

益生菌可以調節腸道的正常菌群，減少致病性菌群的過度生長，目前常用的活菌制劑有多種乳桿菌和雙歧桿菌，非致病性大腸桿菌，地衣芽孢桿菌，以及枯草桿菌二聯活菌、雙歧桿菌四聯活菌等復合制劑。但在補充益生菌治療過程中，應注重發揮優勢菌株的作用，改善腸道厭氧環境，調控失衡的微生態環境，增加菌群的多樣性。

04

抗菌藥物

短期使用利福昔明可改善非便秘型IBS總體癥狀及腹脹、腹瀉癥狀。

05

抗抑郁、焦慮治療

抗抑郁、抗焦慮治療不但可調節患者的情緒，還可以調整胃腸道動力和分泌功能，并降低內臟高敏感狀態，是治療功能性腹瀉與IBS的重要方式之一。治療藥物和方法包括小劑量三環類抗抑郁藥物（TCA）和5-HT再攝取抑制劑（SSRI），可以緩解IBS總體癥狀和腹痛癥狀，即使對于無明顯伴隨精神心理障礙表現的患者也有一定治療效果。抗焦慮藥物或鎮靜劑亦能夠有效改善IBS癥狀，但只推薦短期應用于有顯著焦慮情緒或行為的患者。

小結

慢性腹瀉管理除了需要醫生的精準指導外，患者也需要建立正確認知，避免過度擔憂與不必要檢查治療，同時糾正不良生活飲食習慣，必要時借助多學科干預。因為治療的核心在于醫患充分溝通、共商決策，唯有患者積極配合，方能實現癥狀長期控制，提升生命質量。

參考文獻：

[1] ArasaradnamRP, BrownS, ForbesA, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition[J]. Gut, 2018, 67( 8): 1380- 1399.

[2] 中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會消化病學分會，等. 慢性腹瀉基層診療指南（2019年）[J]. 中華全科醫師雜志， 2020, 19(11): 973-982. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200904-00960.

[3] SchillerLR, PardiDS, SellinJH. Chronic diarrhea: diagnosis and management[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2017, 15( 2): 182-193.e3.

[4] 鐘英強. 慢性腹瀉與功能性胃腸病[J]. 中華全科醫師雜志, 2018, 17( 10): 774- 777. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2018.10.005.

[5] TalleyNJ, WeaverAL, ZinsmeisterAR, et al. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders[J]. Am J Epidemiol, 1992, 136( 2): 165- 177.

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責任編輯：葉子

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