給患兒注射3萬(wàn)1支失效藥？還有多少類似的“違規(guī)”沒有暴露？

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重慶市衛(wèi)生健康委專項(xiàng)調(diào)查組12月12日發(fā)布情況通報(bào)：關(guān)于網(wǎng)上反映的重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為患兒注射疑似失效藥的情況，我委高度重視，立即組建專項(xiàng)調(diào)查組進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)真核查。

經(jīng)初步調(diào)查，當(dāng)事醫(yī)生存在違規(guī)存儲(chǔ)藥物情況，重慶市衛(wèi)生健康委將依法依規(guī)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，始終以保護(hù)患兒健康和積極救治為首要原則，迅速組織相關(guān)專業(yè)專家，會(huì)診評(píng)估對(duì)患兒病情的影響，進(jìn)一步制定治療方案，及時(shí)給予患兒專業(yè)規(guī)范救治。

近日，王女士向荔枝新聞反映，自己1歲患有嬰兒型脊髓性肌萎縮的寶寶在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進(jìn)行第三次治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明書標(biāo)注“2~8度冷藏，不得冷凍”的注射液被冷凍后拿出，醫(yī)生仍繼續(xù)注射。

一支價(jià)值3.3萬(wàn)元的救命藥劑，明明標(biāo)注著“2℃-8℃冷藏，切勿冷凍”的說(shuō)明，還是被醫(yī)生放入冰箱冷凍層23分鐘之后，實(shí)施注射。即便是稍有常識(shí)的普通人，看到“不得冷凍”的警示后，恐怕都會(huì)重視起來(lái)，然而，這支救命藥劑還是被違規(guī)冷凍了，疑似失效的藥物被推入患兒體內(nèi)。

患兒母親王女士的悲憤與寒心，怕是遠(yuǎn)不止于那三萬(wàn)多元的經(jīng)濟(jì)損失。脊髓性肌萎縮癥的治療，是與時(shí)間賽跑，每一次鞘內(nèi)注射都承載著阻止病情進(jìn)展、爭(zhēng)取運(yùn)動(dòng)功能改善的沉重期望。每一次治療，腰椎穿刺抽取腦脊液并注射，對(duì)幼小的孩子而言已是巨大的痛苦考驗(yàn)。家人咬牙承受的，是用當(dāng)下的痛苦去兌換未來(lái)的可能。

然而，當(dāng)發(fā)現(xiàn)這份痛苦的付出，可能換來(lái)的是一劑因不當(dāng)存儲(chǔ)而效力存疑的藥物時(shí)，那種打擊是雙重的：既承受了孩子身體的無(wú)謂苦楚，又眼睜睜看著珍貴的治療窗口期可能被一個(gè)低級(jí)錯(cuò)誤所耽擱。

王女士說(shuō)，“沒有人及時(shí)來(lái)制止這個(gè)行為”，其叩問(wèn)的正是醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的同儕監(jiān)督文化與安全預(yù)警機(jī)制為何在此刻全部失效。

從發(fā)現(xiàn)放錯(cuò)到取出化凍再到完成注射，中間有足夠的時(shí)間差。哪怕是在最后一刻，如果有人嚴(yán)格對(duì)照藥品說(shuō)明書，這個(gè)錯(cuò)誤仍有被終止的可能。但它還是發(fā)生了。

這或許反映出，在高度緊張、程序化的醫(yī)療操作中，對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程”的敬畏感，有時(shí)可能被經(jīng)驗(yàn)主義或趕進(jìn)度的潛意識(shí)所稀釋。

醫(yī)生或許是忙碌的，或許是出于盡快為患兒完成治療的好意，但醫(yī)學(xué)的冷酷之處恰在于，它不容忍以“好心”或疏忽為名的對(duì)科學(xué)規(guī)律的偏離。生命的復(fù)雜系統(tǒng)，不會(huì)因?yàn)椴僮髡咧饔^的未察覺或以為沒問(wèn)題而給予額外的寬容。

我們談?wù)撫t(yī)療，本質(zhì)是在談?wù)撘环N基于極致專業(yè)與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐懈丁；颊邔⒆顚氋F的健康與生命，交付給一個(gè)龐大的系統(tǒng)，信任他們是能夠?qū)颊哓?fù)責(zé)的。這種信任，往往就在最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)，一份病歷的準(zhǔn)確書寫，一次手衛(wèi)生的嚴(yán)格執(zhí)行，一句醫(yī)囑的清晰傳達(dá)，以及，一瓶藥物被儲(chǔ)存在它應(yīng)該存在的位置。

當(dāng)事醫(yī)生“違規(guī)存儲(chǔ)藥物”，這七個(gè)字的初步調(diào)查結(jié)論，指向的絕非一個(gè)無(wú)傷大雅的習(xí)慣問(wèn)題。

當(dāng)說(shuō)明書中明確警示的保存條件可以被忽視，我們不禁要問(wèn)，那些未被攝像頭記錄、未被家屬偶然發(fā)現(xiàn)的環(huán)節(jié)里，又有多少類似的“違規(guī)”沒有暴露？

這次是一個(gè)價(jià)格昂貴、關(guān)注度高的特殊藥品，如果是價(jià)格沒這么昂貴的藥劑呢？

重慶市衛(wèi)健委的通報(bào)中，“依法依規(guī)嚴(yán)肅處理”是必要的表態(tài)，“組織專家評(píng)估影響、制定后續(xù)方案”是當(dāng)下最要緊的補(bǔ)救。然而，公眾的期待絕不止于對(duì)單一事件的個(gè)案處理。

人們更希望看到，這一劑被錯(cuò)誤冷凍的藥，能引起每一個(gè)醫(yī)療從業(yè)者和管理者的重視。

它警示我們，醫(yī)療質(zhì)量的信用，是由無(wú)數(shù)看似微不足道的“規(guī)定動(dòng)作”構(gòu)成的，任何細(xì)節(jié)的大意或者過(guò)失，都可能在某個(gè)意想不到的時(shí)刻，釀成無(wú)法挽回的大錯(cuò)。

因此，對(duì)這一事件的反思，不能僅僅停留在對(duì)當(dāng)事醫(yī)生的懲戒，必須引發(fā)醫(yī)院管理層面乃至整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)核心流程執(zhí)行力的全面審視。

藥品管理，尤其是特殊、貴重藥品的管理，其制度是否嚴(yán)密？培訓(xùn)是否到位？核查是否形成閉環(huán)？

日常的質(zhì)控檢查，是真正深入細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)隱患，還是流于表單的填寫？

更重要的是，如何培育一種文化，讓每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員都將嚴(yán)格執(zhí)行最基本、最枯燥的規(guī)范，視為對(duì)生命最高的尊重，視為職業(yè)尊嚴(yán)的底線。

那個(gè)一歲的孩子，或許還不明白發(fā)生在自己身上的這一切曲折。但他所承受的，是這個(gè)社會(huì)必須共同正視的問(wèn)題，我們?nèi)绾未_保，當(dāng)一個(gè)人懷抱著最脆弱的希望走進(jìn)醫(yī)院時(shí)，他所得到的每一個(gè)環(huán)節(jié)的對(duì)待，都是值得托付的。

醫(yī)療的溫暖，不僅在于醫(yī)生安慰的話語(yǔ)，更在于那份貫穿始終、對(duì)科學(xué)規(guī)則毫不動(dòng)搖的恪守。

那支不該被冷凍的藥，凍住的或許是一段本應(yīng)有效的治療時(shí)間，但它不該凍住我們對(duì)醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的熱忱與決心。（作者：賓語(yǔ)）

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