意外身亡不能證明意外為由拒賠意外險(xiǎn)君審在廣東東莞法院成功獲賠

我方當(dāng)事人系吳先生的家屬。吳先生獨(dú)居，某日被上門探望的親友發(fā)現(xiàn)倒在自家浴室門口，已無生命體征。親友立即報(bào)警，公安機(jī)關(guān)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，出具了《調(diào)查結(jié)論通知書》，排除刑事案件可能。現(xiàn)場(chǎng)情況顯示：浴室地面濕滑，吳先生身著居家衣物，身旁有倒地的塑料盆，體表無明顯外傷，家中無財(cái)物丟失，門窗完好。由于吳先生系獨(dú)居且死亡發(fā)生在夜間，無直接目擊者。醫(yī)院在未進(jìn)行尸檢的情況下，出具的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》推斷死亡原因?yàn)椤靶脑葱遭溃俊保◣柼?hào)）。吳先生生前購(gòu)有人身意外傷害保險(xiǎn)。

家屬向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外身故理賠后，保險(xiǎn)公司認(rèn)為：公安機(jī)關(guān)僅排除了他殺，但并未認(rèn)定是意外。死亡證明推斷為“心源性猝死”，這屬于疾病范疇。家屬未能提供任何直接證據(jù)（如錄像、目擊證人）證明吳先生是因“滑倒”等意外原因?qū)е滤劳?。因此，保險(xiǎn)公司主張家屬“不能證明死亡屬于意外”，故拒賠。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：在被保險(xiǎn)人死因無法通過尸檢等途徑絕對(duì)確證的情況下，當(dāng)受益人提供了公安機(jī)關(guān)排除他殺且現(xiàn)場(chǎng)存在意外風(fēng)險(xiǎn)因素（地面濕滑）的證據(jù)時(shí)，舉證責(zé)任應(yīng)如何分配？保險(xiǎn)公司能否簡(jiǎn)單地以“受益人未能完成對(duì)‘意外’的百分之百舉證”為由拒賠？

法理與實(shí)務(wù)分析

1. 舉證責(zé)任的合理轉(zhuǎn)移與“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)：在意外險(xiǎn)理賠訴訟中，受益人需對(duì)“意外”事件的發(fā)生承擔(dān)初步的舉證責(zé)任。一旦受益人提供的證據(jù)能使“意外”的發(fā)生具有“高度蓋然性”（即可能性遠(yuǎn)大于不可能性），舉證責(zé)任便應(yīng)轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司。如果保險(xiǎn)公司主張死亡系自身疾病等免責(zé)事由所致，則應(yīng)對(duì)此承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，家屬提供了公安機(jī)關(guān)排除他殺和自殺的結(jié)論，以及“地面濕滑、有倒地的盆”等客觀現(xiàn)場(chǎng)描述，已經(jīng)完成了對(duì)“存在意外滑倒可能”的初步舉證，且該可能性很高。
2. 保險(xiǎn)公司“疾病致死不賠”主張的舉證責(zé)任：保險(xiǎn)公司援引死亡證明中的“心源性猝死？”來支持其疾病致死的觀點(diǎn)。然而，該證明帶有的問號(hào)表明了死因的不確定性。更重要的是，保險(xiǎn)公司需要證明：即使發(fā)生了滑倒，其死亡也完全是由自身疾病單獨(dú)、直接導(dǎo)致的。在缺乏尸檢報(bào)告明確證實(shí)死因?yàn)榧兇饧膊∏遗c摔倒無關(guān)的情況下，保險(xiǎn)公司無法完成此項(xiàng)舉證。一個(gè)合理的推斷是：地面濕滑導(dǎo)致滑倒，頭部或其他要害部位撞擊硬物，誘發(fā)或直接導(dǎo)致了死亡。
3. 公平原則與經(jīng)驗(yàn)法則的運(yùn)用：根據(jù)日常生活經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)在濕滑浴室旁被發(fā)現(xiàn)身亡的獨(dú)居者，其因滑倒導(dǎo)致死亡的可能性，遠(yuǎn)大于其安靜地坐在客廳因突發(fā)疾病死亡后恰好移動(dòng)到浴室門口的可能性。法院運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)法則，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)，可以認(rèn)定“意外”的發(fā)生已達(dá)到高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理吳先生家屬，致力于構(gòu)建一個(gè)基于客觀證據(jù)和邏輯推理的“意外”證明體系：

• 強(qiáng)化公安機(jī)關(guān)調(diào)查結(jié)論的證據(jù)效力：我們強(qiáng)調(diào)，公安機(jī)關(guān)的《調(diào)查結(jié)論通知書》是具有公信力的證據(jù)，其“排除刑事案件”的結(jié)論，實(shí)際上也排除了自殺、他殺等非意外情形，為“意外”的可能性留下了最大的空間。
• 詳細(xì)解讀現(xiàn)場(chǎng)情況，構(gòu)建合理場(chǎng)景：我們結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)照片和勘查記錄，向法庭生動(dòng)、合理地描述事發(fā)當(dāng)晚可能的情景：吳先生準(zhǔn)備沐浴或剛沐浴完畢，浴室地面濕滑，他不慎滑倒，撞擊到門口或地面硬物，導(dǎo)致致命傷害。這是一個(gè)連貫、符合常理的推斷。
• 指出保險(xiǎn)公司的舉證不能：我們明確指出，保險(xiǎn)公司聲稱是疾病致死，但這僅僅是一種沒有證據(jù)支持的猜測(cè)。其未能提供吳先生生前有任何嚴(yán)重心臟疾病的就診記錄，也未能證明滑倒與死亡結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。

廣東省東莞市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方意見。法院認(rèn)為，結(jié)合公安機(jī)關(guān)的調(diào)查結(jié)論和事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境（地面濕滑、有倒置容器），可以推定吳先生死亡系因意外滑倒導(dǎo)致的可能性較高，受益人已完成初步舉證責(zé)任。保險(xiǎn)公司主張系疾病致死，但未能提供充分證據(jù)予以證明。因此，涉案事故屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。判決保險(xiǎn)公司向吳先生家屬支付意外身故保險(xiǎn)金8萬元。