央視曝光“回流藥”大案，涉及年銷50億的重磅品種

12月8日，央視新聞曝光了一起回流藥大案。江西景德鎮(zhèn)浮梁縣警方突襲涉案人員戴某壽租賃的民房與倉庫，當(dāng)場查獲1萬多盒醫(yī)保回收處方藥。后續(xù)核查累計清點藥品高達(dá)兩萬余盒，價值900余萬元。

健識局在央視現(xiàn)場拍攝畫面中發(fā)現(xiàn)，此次案件中涉及不少安斯泰來的原研藥他克莫司膠囊。健識局發(fā)現(xiàn)，在國家醫(yī)保局曝光的多起“回流藥”案件中，這一品種曾多次現(xiàn)身。這款藥物之所以頻頻成為不法分子的目標(biāo)，是因為醫(yī)保報銷的口徑窄與臨床用藥需求廣的矛盾。

他克莫司膠囊醫(yī)保報銷適應(yīng)癥極窄，但臨床中用途很廣，很多患者都是超適應(yīng)癥用藥。雖然他克莫司膠囊已經(jīng)進(jìn)入多個省際聯(lián)盟集采，但價格并沒有下降多少，超適應(yīng)癥用藥患者的自費壓力極大，這就給犯罪分子留下了空子。

他克莫司成回流藥倒賣重災(zāi)區(qū)

2025年，江西景德鎮(zhèn)浮梁縣警方接到群眾舉報，在一間普通民房內(nèi)查獲了1萬多盒醫(yī)保回收的處方藥。正常來說，這些處方藥本應(yīng)嚴(yán)格管理、在特定條件下儲存，如今卻被隨意堆放在民房內(nèi)，藥效與用藥安全根本無從保障。警方順著線索追查很快發(fā)現(xiàn)，這些其實就是醫(yī)保部門嚴(yán)厲打擊的“回流藥”。

圖源：央視新聞

被查的大部分是臨床常用的腎移植抗排異藥，比如他克莫司膠囊現(xiàn)場就查獲了1949盒。據(jù)健識局查詢，安斯泰來生產(chǎn)的0.5mg、50粒規(guī)格他克莫司醫(yī)保采購價在五六百元左右，而醫(yī)保報銷比例為85%，醫(yī)保患者只需要自付不到100元就能買到。不法分子一方面直接從全國各地的患者手中收購，另一方面也通過其他二道藥販子，在網(wǎng)上用暗語敲定藥品種類、價格和需求量，再通過所謂的“調(diào)貨”完成流轉(zhuǎn)。

一盒從醫(yī)院里面用醫(yī)保開出來的0.5mg他克莫司膠囊，藥販子的收購價在170-180元/盒左右。轉(zhuǎn)賣出的價格在185元-200元/盒。一來一去之間，一盒藥就能賺上10-20元。

圖源：央視新聞

健識局發(fā)現(xiàn)，他克莫司已經(jīng)不止一次出現(xiàn)在醫(yī)保藥品倒賣回流的新聞中。

今年10月，國家醫(yī)保局就曾曝光過相關(guān)案例。其中提到，2023年3月，泰州市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)，本市參保人頻繁跨院掛號超量購藥，涉及到的就是他克莫司；2023年5月至2024年4月，貴州醫(yī)保部門也發(fā)現(xiàn)，有患者在4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)輪番就診超量開具他克莫司膠囊，涉及醫(yī)保基金16.9萬元。

他克莫司膠囊是一款免疫抑制劑，2001年在中國獲批上市，2017年納入醫(yī)保，仿制藥也早早已上市。據(jù)摩熵醫(yī)藥數(shù)據(jù)，他克莫司膠囊有7家仿制藥上市，5家過評。他克莫司膠囊甚至還進(jìn)入了廣東聯(lián)盟等省際集采之中。原研已經(jīng)進(jìn)了醫(yī)保，也有仿制藥可用。

患者本該輕易買到正規(guī)、便宜的藥物，為什么還要鋌而走險找藥販子？背后的深層原因可能是，患者臨床需求與實際醫(yī)保報銷之間出現(xiàn)了分歧。

醫(yī)保報銷缺口下的無奈

他克莫司膠囊說明書上的適應(yīng)癥很窄，僅限于肝腎移植術(shù)后，用其他免疫抑制藥物無法控制的移植物排斥反應(yīng)。但在實際臨床治療中他克莫司的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、干燥綜合征、白癜風(fēng)等多種自免疾病，指南都會推薦使用。

摩熵醫(yī)藥數(shù)據(jù)，2020到2024年，他克莫司膠囊連續(xù)五年銷售額超50億元，其中很大一部分都是超適應(yīng)癥用藥。不過，全國各地的醫(yī)保目錄并不完全一致、報銷政策也有差異。此前，即便是超適應(yīng)癥，也有部分地區(qū)能夠報銷。

在社交媒體上，就有紅斑狼瘡患者反饋：“之前靠門特還能報銷他克莫司膠囊，后來被通知只有肝腎移植患者才能報，每月高額藥費根本扛不住。”

紅斑狼瘡作為慢性病，患者一用藥就是好幾年，巨大的自費壓力讓很多家庭喘不過氣。但是這兩年因為各地陸續(xù)收緊醫(yī)保報銷政策，紅斑狼瘡、白癜風(fēng)等患者能報銷這款藥物的越來越少了。醫(yī)保只報銷說明書所列的抗排異適應(yīng)癥，超適應(yīng)癥用藥只能自費。

而且已經(jīng)開展的地方集采，并沒有打下他克莫司膠囊的價格。2023年12月落地的十九省聯(lián)盟集采中，浙江弘盛藥業(yè)中選的50粒、0.5mg規(guī)格他克莫司膠囊價格為281.4元；海正中選的同規(guī)格產(chǎn)品價格為251.6元。中美華東的仿制藥并未中選，市面上0.5mg的價格在三四百元左右，同原研藥的價格差距并不大。

一款有著廣泛需求的藥品，一邊是回流藥賣兩三百元，在藥店可能還能刷醫(yī)保；一邊是正規(guī)的集采藥，但醫(yī)院不能刷醫(yī)保，售價也是三百元左右。因此，他克莫司這個品種回流現(xiàn)象屢打不絕。

健識局發(fā)現(xiàn)，在社交媒體上，患者私下求購、出售他克莫司膠囊的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。藥販子也正是盯上了這個缺口，一邊低價收購醫(yī)保患者的藥品，一邊高價賣給自費患者。對患者來說，賣醫(yī)保藥能得點額外收入，買回流藥能省點錢，正是這種“兩頭劃算”的假象，讓不少人陷了進(jìn)去。

他克莫司膠囊可能是非常特殊的個案。目前這個品種已經(jīng)被很多機(jī)構(gòu)關(guān)注到：已有5個過評品種，卻未列入國家集采，因此價格遲遲降不下來，這使得大量非適應(yīng)癥患者用藥負(fù)擔(dān)過重。

國家醫(yī)保局一方面通過追溯碼、大數(shù)據(jù)等多重技術(shù)手段強(qiáng)化監(jiān)管。另一方面是否也會考慮“疏堵結(jié)合”：讓醫(yī)保報銷條件貼合臨床實際用藥場景、讓更多患者能通過正規(guī)渠道用上平價藥。

撰稿丨方濤之

編輯丨江蕓 賈亭

運營｜廿十三

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