創新藥目錄現卡點 子彈還得飛一會兒

經濟觀察報 記者 張鈴

1月20日，江西省普惠性商業保險“贛惠保2026”上線，引發保險從業者普遍關注——2種阿爾茨海默癥藥品、4種CAR-T藥品被納入保障范圍，這種設計參考了?國家首版商保創新藥目錄（下稱“商保目錄”）。

商保目錄由國家醫保局于2025年12月發布，2026年1月1日起正式執行。目錄涵蓋19種藥品，既有CAR-T細胞治療藥，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病藥物，還有社會關注度較高的阿爾茨海默癥藥物。這些藥品如果納入基本醫保，會對醫?；鹪斐蓻_擊；如果不納入，很多患者用不起藥，商保目錄正是為解決這一矛盾而誕生的。

經濟觀察報注意到，商保目錄開始執行后，目錄內藥品正在加快進院。國家醫保局披露的數據顯示，截至1月20日，已有14種商保目錄藥品在定點醫藥機構銷售。

對中國創新藥和商保的發展而言，商保目錄都具有里程碑意義。不過，由于還在落地初期，多數普通人還無法感受到商保目錄帶來的變化。

商保目錄最主要的應用場景是惠民保，但多數省市的惠民保產品已在2025年9月—12月完成銷售，保障期為下一個自然年度。贛惠保是少數在年初上線的惠民保，多數惠民保真正對接利用商保目錄要到一年以后。

普通醫療險和商保目錄的銜接則面臨更多復雜考驗。2026年1月，經濟觀察報與商保目錄落地各相關方進行了交流，他們普遍認為，從正式執行到真正落地，商保目錄還有很遠的路要走。

空軍軍醫大學唐都醫院主任藥師劉琳娜說，由于商保目錄內只有19款藥品，醫生們了解起來很容易，但對于商保目錄具體如何落地還普遍迷茫。她呼吁有關部門發布商保目錄實施細則，讓企業、保司、醫院、患者各方都更了解政策走向，加快讓政策真正落地。

進院仍不容易

和國談藥品類似，商保目錄藥品要過的第一關是進院。

國家醫保局1月21日發布的商保目錄內新藥在全國定點醫藥機構的使用數據顯示，14種商保目錄藥品已在223家定點醫藥機構銷售，其中多數是在北上廣深或省會城市的公立醫院銷售。

劉琳娜告訴經濟觀察報，創新藥進院前必須開藥事會，她所在醫院最近一次藥事會預計春節后召開，因此商保目錄內藥品還沒進入她所在醫院，但其中幾款已通過“雙通道”（同時通過定點醫療機構和定點零售藥店兩種渠道供應并報銷）使用。

劉琳娜還提到，醫院一般不會讓商保目錄內的藥品全部進院，而是根據醫院特色選擇藥品。比如，擅長治療某類罕見病的醫院會更愿意讓與這種病相關的藥品進院，一年看不了多少例罕見病的醫院則不會考慮進藥。

眾托幫聯合創始人兼總經理、對外經濟貿易大學創新與風險管理研究中心副主任龍格提到，創新藥的管理成本比普通藥更高，即使是被納入國家醫保目錄的藥品，進院情況也不容樂觀，而價格更高、管理更難的商保目錄藥將面臨更大阻力。

商保目錄內藥品進院和國談藥品進院有同樣的流程和原則。劉琳娜說，她所在醫院的首選是讓這些藥進入“雙通道”，對于患者人群較大、用量較多的藥品則會考慮進院。進院前，先由相關臨床科室提出用藥需求，由醫院做一輪藥學、臨床的評審意見征詢，再進行核心小組討論，最后投票決定，藥事會超三分之二成員同意才能進藥。

為了幫助商保目錄內藥品進院，國家醫保局承諾對其實施“三除外”政策，即不納入基本醫保自費率指標、?不納入集采中選可替代品種監測范圍、?不納入按病種付費范圍，希望能幫助它們順利進院。

浙江省醫療保障研究會副會長王平洋分析，“三除外”政策的核心目標分別是，消除醫院“開創新藥拉高自費占比、影響評級”的顧慮；避免創新藥因“集采替代”被擠出醫院藥房，保障臨床可及性；解決“按病種付費額度限制導致醫院不愿用高價藥”的傳導梗阻。

但是，在考量是否引進一款創新藥時，醫院依然有顧慮因素。劉琳娜介紹，醫院藥品成本管控形勢較為嚴峻，影響是否進藥的因素很多，“三除外”豁免了三個較重要的指標，在此之外，醫院還要考慮基藥占比、集采藥品完成率、國談藥品品種配備率、門診次均藥費、住院次均藥費等多個指標。

最大堵點：折扣怎么給

對保司來說，商保目錄帶來的主要變化是，國家醫保局與藥企有過價格協商，折扣后價格會比保司直接和藥企談的要低。

這一折扣由保司享有，并不直接體現在患者端。藥品銷售價格統一掛網，國家醫保局給商保目錄藥品談的折扣并未改變掛網價格，在醫院端或藥店，買了商保的患者和沒買商保的患者在支付時價格一樣。

但是，折扣如何合規地給到保司是個較為棘手的問題。

王平洋介紹，商保目錄在保司端落地路徑為：保司設計保險產品，將商保創新藥納入賠付范圍；報備保險產品納入商保創新藥情況，獲取折扣比例；向企業或第三方公司提供商保創新目錄藥品賠付人員名單和賠付情況；經第三方公司或藥企核實賠付情況后，由藥企按協商承諾支付折扣金額。

近兩個月，王平洋在參加多個對商保目錄展開討論的行業會議時，發現保司、藥企、醫院、患者等各方對商保目錄的認識還不足，最典型的問題就是折扣部分應該給誰、怎么給，各方還不清楚。比如，折扣實際上該給保司，保司再以降低起付線或提高報銷比例的形式讓利給參保人員，但執行目錄時，有人認為折扣應該直接給醫院或病人，還有人認為應該三方各拿三分之一。

“折扣問題，在任何官方文件或宣傳資料中都沒有體現過，所以很難去解釋一線應該怎么去操作。另外，現在對商保目錄的制度設計和政策內容宣傳不夠，大家的認識也不夠，又沒有明確的文件規定，落地過程中難免會有爭議?！蓖跗窖笳f。

龍格與大、中、小型保司的多位醫療險精算師交流過，他們也普遍反映折扣問題缺少系統性的解決方案，保司“很難拿到折扣”。

一家有產品進入商保目錄的藥企商保準入負責人記得，在商保目錄政策推出不久后，他就和相關方聊過折扣支付問題，當時聊到兩條可能的路徑：一是找TPA公司（以健康管理公司、咨詢公司等形式開展業務的獨立第三方保險中介機構）做支付通道，以技術服務費的名義將藥企的折扣給保司；二是走藥店的折扣。

自2025年12月商保創新藥目錄公布以來，他進行了多方拜訪，希望可以找到有效合規的媒介，幫助藥企打開支付通道。走訪后發現，藥店折扣的形式存在較高稅務風險，通過第三方公司也有一定的合規風險。龍格說，服務費的形式屬于“打擦邊球”，因為服務并未真實發生，另外，這種做法需要藥企和保司建立聯系、達成共識，并非所有藥企都有能力或精力做到這一點。

折扣問題之外，另一個問題與“報備”有關。王平洋解釋，保司在計劃把一款新藥品納入賠付范圍前，需要在了解藥品價格、折扣比例、年費、發病率等基本信息的基礎上，通過精算來做風險和成本控制。但是，折扣只有國家醫保局和藥企知曉，藥企按要求對折扣進行保密，因此，保司必須在精算前到國家醫保局報備，由國家醫保局告知折扣?！暗牵Ｋ疽愫蟛拍軟Q定是否納入一款藥，決定后才能到醫保局報備，這就涉及到‘先有蛋還是先有雞’的問題了?！?/p>

保司態度較謹慎

2026年1月以來，前述準入負責人和多地醫保局、多家保司做落地相關溝通，由于是第一年，各地的醫保局和保險公司還在積極探討如何有效的執行落地。

“保司的態度是，可以參考這個目錄，但也要基于當地的實際情況選擇性地納入目錄藥品。”他說。

據龍格了解，目前基本沒有專門為商保目錄開發的新商保產品，保司主要是對既有產品的特藥清單做升級。

值得注意的是，惠民保一般為一年期產品，保障目錄可以每年更新，普通商業保險則有不少為長期保證續保產品（如20年續保）。龍格介紹，這種情況下，如果保司推出包含了商保目錄藥品的升級版，客戶續保時可自主選老版本或新版本。若客戶健康狀況發生變化，可能無法通過升級版產品的健康要求，就只能續保老版本。多數普通客戶并不了解商保目錄，續保時依賴業務員的解讀。

升級保險產品時，保司一般會根據適保性的強弱，將商保目錄內藥品選擇性納入。適保性即適合商業保險的程度。此前，在2025年12月舉辦的醫保藥品目錄和商保目錄解讀會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇曾重點談到，商保目錄內藥品具有很強的適保性，可滿足患者多重用藥需求。

對于適保性，龍格有不同看法，他認為商保目錄中有少數藥品不太具備適保性，比如幾款阿爾茨海默癥藥物、罕見病藥物，納入這些需長期服藥的高值藥品不符合商保多數人交費，少數人發生理賠的大數法則。這類藥品的納入可能導致高風險人群集中投保，而低風險人群逐漸退出，最終引發“死亡螺旋”。

王平洋認為，業內對阿爾茨海默癥藥物不具備適保性的看法有失偏頗。從表面看，中國有超1000萬阿爾茨海默癥患者。但是，這兩款藥都有嚴格的適應證要求，患者服藥前需要通過專業認知評估量表測試，還必須通過PET-CT或核磁共振來測定腦部發生淀粉樣變化，實際能用這兩款藥的只有4萬人左右，保司的壓力較小。據他了解，浙江省衢州市惠民保此前就已納入其中一款阿爾茨海默藥物，一年下來理賠人數為零。

前述準入負責人所在公司進入商保目錄的是一款高值用藥。他說，一直以來，許多高值藥品因年費超出醫保局評審的不成文規則（50萬元不談，30萬元不進）而被基本醫保拒之門外。而保險公司為了避免逆選擇，也傾向于將潛在巨大的患病人群或者已確診或已發病的患者排除在保障范圍外。雖然保司對某些高值藥品的態度一如既往地謹慎，但進入商保目錄依然讓他高興。

“這是國家對藥品價值的認可，相當于政府為我們背書。盡管商保競爭很激烈，但至少可以跟保司去談了。”該準入負責人說，他所在公司在決定進入商保目錄時，就預見到它不會很快實現規?；驗椴淮嬖谝粋€強有力的支付方。但即使如此，與在自費市場單打獨斗推廣惠民保相比，跟隨商保目錄落地的腳步去進入商保依然是更有效的方式。

該準入負責人說，從藥企角度來看，目錄落地最大的挑戰是，它不像基本醫保目錄已經有成熟的制度體系，執行起來相對高效，商保目錄需要企業和地方醫保局、保司一對一談，溝通成本高。商保目錄進入落地階段以來，該準入負責人工作的最大變化是，越來越多省級醫保局在舉辦有關會議時，愿意找他所在的公司去座談，了解其進入商保目錄的藥品信息和患者情況。也有保司找過來了解情況，但目前呈觀望態度。大半個月里，他和團隊已經和十幾個地方醫保局或保司溝通過。

對于商保目錄的落地，王平洋有三個建議：一是加強對商保目錄定位、內涵、特點的培訓和政策宣傳；二是進一步完善保司報備、折扣返還等有關流程，政府加強協調；三是保司、醫院要加強認知，不做不合規的事。

至于落地效果如何，還需要較長時間觀察。王平洋說：“商保目錄是個新生事物，我們要去呵護它、支持它，要一步一步往前走，讓子彈再飛一會兒?！?/p>

（作者 張鈴）

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張鈴

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