專(zhuān)訪陳麗紅教授：婦科腫瘤患者生育力保護(hù)的挑戰(zhàn)與突破

婦科腫瘤，如宮頸癌、卵巢癌等，是女性健康的重大威脅。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，越來(lái)越多的婦科腫瘤患者在面臨疾病挑戰(zhàn)的同時(shí)，也開(kāi)始關(guān)注生育力的保護(hù)。如何在根除腫瘤與保留生育希望之間取得平衡，成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的重要課題。為此，我們特別采訪了在腫瘤與生育力保護(hù)領(lǐng)域有著深厚造詣的福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳麗紅教授，她將為我們分享當(dāng)前國(guó)內(nèi)在婦科腫瘤患者生育力保護(hù)方面面臨的挑戰(zhàn)、個(gè)體化生育力保存方案的制定、多學(xué)科協(xié)作模式的應(yīng)用，以及未來(lái)的發(fā)展方向。

?特邀專(zhuān)家?

陳麗紅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

主任醫(yī)師，副教授、碩士生導(dǎo)師

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任兼生殖中心副主任，學(xué)科帶頭人

福建醫(yī)科大學(xué)《婦產(chǎn)科學(xué)》課程負(fù)責(zé)人

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)黑色素瘤專(zhuān)委會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)理事

中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)委員

福建省海峽醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員

福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員

福建省輸血協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科患者血液管理分會(huì)主任委員

福建醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)副主任委員

福建省醫(yī)師協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)

福建省優(yōu)生優(yōu)育與婦幼保健協(xié)會(huì)腫瘤生殖分會(huì)及生殖微創(chuàng)分會(huì)副主任委員

福建省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤與生育力保護(hù)專(zhuān)委會(huì)副主任委員等

曾獲福建省科技進(jìn)步獎(jiǎng)及醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)教育技術(shù)優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：近年來(lái)，婦科腫瘤（如宮頸癌、卵巢癌等）患者對(duì)生育力保護(hù)的需求顯著增加。作為腫瘤與生育力保護(hù)領(lǐng)域的專(zhuān)家，您認(rèn)為當(dāng)前國(guó)內(nèi)在婦科腫瘤患者生育力保護(hù)方面面臨的主要臨床挑戰(zhàn)是什么？

陳麗紅教授：

國(guó)內(nèi)婦科腫瘤患者生育力保護(hù)領(lǐng)域，正處于機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的關(guān)鍵時(shí)期。一方面，在技術(shù)應(yīng)用與方案優(yōu)化上，患者篩選嚴(yán)格，僅部分早期、低危婦科腫瘤患者適合保育治療。治療方案還有待優(yōu)化，例如子宮內(nèi)膜癌保育治療中的大劑量孕激素療法，存在腫瘤復(fù)發(fā)率較高、患者依從性差等問(wèn)題。另一方面，診療體系與認(rèn)知層面，多學(xué)科協(xié)作（MDT）尚未完全普及，生育力保護(hù)需要腫瘤科、生殖醫(yī)學(xué)、婦科等多科室高效協(xié)作，但目前這種轉(zhuǎn)診和協(xié)作機(jī)制還不夠完善，非生殖專(zhuān)科的醫(yī)生對(duì)生育力保存技術(shù)的認(rèn)知和推薦意識(shí)有限，且很多患者在接受放化療前，未被充分告知其對(duì)生育能力的風(fēng)險(xiǎn)以及保存選項(xiàng)。此外，長(zhǎng)期管理與結(jié)局也是挑戰(zhàn)之一，保育治療存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需要在整個(gè)治療和生育過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，腫瘤治愈后，患者在輔助生殖、妊娠及產(chǎn)后也面臨諸多挑戰(zhàn)，其長(zhǎng)期健康與妊娠結(jié)局需更多關(guān)注。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：對(duì)于不同分期的婦科腫瘤患者（如早期 vs. 晚期），您在臨床中會(huì)如何制定個(gè)體化的生育力保存方案？

陳麗紅教授：

婦科腫瘤患者的生育力保護(hù)是腫瘤治療的一部分，需要納入腫瘤患者的綜合管理計(jì)劃。

針對(duì)不同分期的婦科腫瘤患者，我會(huì)制定不同的個(gè)體化生育力保存方案。對(duì)于早期低危腫瘤患者，目標(biāo)是在達(dá)成腫瘤學(xué)完全緩解的同時(shí)，最大限度保留生育器官和功能。例如宮頸癌 IA1 期（無(wú)淋巴血管間隙浸潤(rùn)）患者，可采用 “宮頸錐形切除術(shù)”；IA2 至 IB1 期（腫瘤直徑 < 2cm）患者，可行“根治性宮頸切除術(shù)” 保育術(shù)式；子宮內(nèi)膜癌符合嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)者，采用 “宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合高效高劑量孕激素保守治療”；卵巢腫瘤上皮性癌 IA 期 / IC 期（低危）患者，可行 “保留生育功能的分期手術(shù)”，有生育需求的惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者，均強(qiáng)烈推薦保留生育功能手術(shù)。在治療前后，病情允許，必要時(shí)同步進(jìn)行卵子或胚胎冷凍。

對(duì)于局部晚期特定類(lèi)型患者，目標(biāo)是在啟動(dòng)可能徹底摧毀生育功能的放療或化療前，高效、緊急地保存 “生命的種子”。卵子 / 胚胎冷凍、卵巢組織冷凍與移植；面臨盆腔放療者，可采用卵巢移位術(shù)。對(duì)于不具備采卵條件且希望聯(lián)合保護(hù)的患者，面臨化療者，可使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，化療開(kāi)始前1- 2周啟動(dòng)，至化療結(jié)束為止，定期注射，降低了部分腫瘤患者卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，但其生育力“保護(hù)”效果仍存在爭(zhēng)議，目前多數(shù)指南僅推薦作為輔助手段。

生育力保存措施必須在確保不延誤、不干擾抗腫瘤治療、確保腫瘤安全控制前提下，經(jīng) MDT 團(tuán)隊(duì)全面評(píng)估，最大限度保留患者生殖器官結(jié)構(gòu)，保存患者的生育力。無(wú)論分期早晚，MDT 是核心，充分的知情同意、個(gè)體化是靈魂，長(zhǎng)期隨訪是保障，貫穿始終。對(duì)于晚期廣泛轉(zhuǎn)移患者，首要任務(wù)是立即開(kāi)始規(guī)范、強(qiáng)效的腫瘤治療，條件允許的可以卵巢組織冷凍。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：作為多學(xué)科協(xié)作（MDT）的實(shí)踐者，您能否談?wù)勗趮D科腫瘤生育力保護(hù)中，腫瘤科、婦產(chǎn)科、生殖科等團(tuán)隊(duì)如何高效協(xié)作？MDT 模式對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量的影響有哪些具體體現(xiàn)？

陳麗紅教授：

在婦科腫瘤生育力保護(hù)中，MDT 團(tuán)隊(duì)的高效協(xié)作至關(guān)重要。在診斷與決策階段，病理科與影像科醫(yī)生提供精確的病理診斷和影像學(xué)信息，為決策提供關(guān)鍵依據(jù)。腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)精確 “定調(diào)”，明確腫瘤的類(lèi)型、分期等，評(píng)估腫瘤的緊迫性與保留生育措施可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，界定生育力保護(hù)的 “機(jī)會(huì)窗口”，預(yù)測(cè)擬采用的治療方案對(duì)生育功能的損害程度，實(shí)施保育手術(shù)，精準(zhǔn)診斷治療。生殖科醫(yī)生評(píng)估患者的 “卵巢儲(chǔ)備”，判斷子宮受孕能力，結(jié)合腫瘤病情，推薦最適宜、最及時(shí)的生育力保存技術(shù)，負(fù)責(zé)實(shí)施促排卵、取卵、凍卵或胚胎冷凍等生殖技術(shù)操作，提供生育指導(dǎo)及心理支持，遺傳咨詢(xún)。內(nèi)分泌科醫(yī)生評(píng)估并管理患者治療前后可能出現(xiàn)的卵巢功能衰退及相關(guān)內(nèi)分泌問(wèn)題。產(chǎn)科醫(yī)生提供孕前及孕前保健，盡可能延長(zhǎng)孕周至胎兒成熟，但需根據(jù)腫瘤類(lèi)型、分期及治療需求進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

在長(zhǎng)期隨訪與生育實(shí)現(xiàn)階段，腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)跡象，生殖科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施凍存組織的移植或輔助生殖技術(shù)，產(chǎn)科醫(yī)生接手進(jìn)行高危妊娠管理，并與腫瘤科醫(yī)生保持溝通，共同關(guān)注母嬰健康。

MDT 模式對(duì)患者預(yù)后和生活質(zhì)量的影響是全方位的。在腫瘤預(yù)后方面，MDT 能降低治療風(fēng)險(xiǎn)，避免單一學(xué)科醫(yī)生因不熟悉其他領(lǐng)域進(jìn)展而可能采取的激進(jìn)或保守治療，選擇腫瘤治愈最大化且生育損傷最小化的方案，規(guī)避 “決策遺憾”，例如對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者，MDT 能確保其在接受孕激素治療期間得到最嚴(yán)密的內(nèi)膜監(jiān)測(cè)，一旦無(wú)效可及時(shí)轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)治療，避免疾病進(jìn)展。在生活質(zhì)量方面，MDT 賦予患者希望，減輕心理創(chuàng)傷，顯著降低患者的焦慮、抑郁水平；實(shí)現(xiàn)生理功能的恢復(fù)，如生育功能和內(nèi)分泌功能的恢復(fù)，避免提前絕經(jīng)帶來(lái)的多種問(wèn)題，全面提升長(zhǎng)期健康水平；還優(yōu)化醫(yī)療體驗(yàn)與決策參與感，讓患者感受到的是一個(gè)團(tuán)隊(duì)在為她服務(wù)，無(wú)需在不同科室間奔波，增強(qiáng)信任感，也能在充分知情下做出符合自身價(jià)值觀的決策。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：生育力保護(hù)可能涉及倫理爭(zhēng)議（如腫瘤治療延遲風(fēng)險(xiǎn)）。您在臨床中如何平衡腫瘤治療緊迫性與生育需求？如何幫助患者及家屬做出理性決策？

陳麗紅教授：

在臨床中，平衡腫瘤治療的緊迫性與患者的生育需求是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。首先，我們會(huì)通過(guò)精準(zhǔn)的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)來(lái)評(píng)估患者的具體情況。這包括識(shí)別與卵巢毒性和腫瘤預(yù)后相關(guān)的關(guān)鍵基因和生物標(biāo)志物，構(gòu)建更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型。通過(guò)這些模型，我們可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者接受特定化療方案后卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，從而為患者提供更具體的建議。

在幫助患者及家屬做出理性決策方面，我們強(qiáng)調(diào)充分的知情同意。我們會(huì)用患者和家屬能夠理解的語(yǔ)言，詳細(xì)解釋各種方案的利弊、成功率、潛在風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。例如，我們會(huì)明確告知患者，根據(jù)其基因圖譜，使用某種化療方案后卵巢功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，以及采取生育力保存措施的必要性。同時(shí)，我們會(huì)尊重患者的自主選擇，讓患者在充分了解信息的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的價(jià)值觀和家庭情況做出最適合自己的決策。

此外，MDT 團(tuán)隊(duì)會(huì)在整個(gè)過(guò)程中提供持續(xù)的支持和指導(dǎo)。我們會(huì)根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的治療計(jì)劃，確保在不延誤腫瘤治療的前提下，盡可能地保護(hù)患者的生育能力。通過(guò)這種方式，我們希望能夠在腫瘤治療和生育需求之間找到最佳的平衡點(diǎn)，為患者提供最全面的關(guān)懷和支持。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：未來(lái) 5 年，您認(rèn)為婦科腫瘤生育力保護(hù)領(lǐng)域最需要突破的方向是什么？

陳麗紅教授：

未來(lái) 5 年，婦科腫瘤生育力保護(hù)領(lǐng)域有多個(gè)關(guān)鍵方向需要突破。首先，在技術(shù)層面，精準(zhǔn)的個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)至關(guān)重要。我們需要改變目前主要依靠年齡、化療藥物類(lèi)型等粗略預(yù)測(cè)卵巢功能損傷的模式，通過(guò)識(shí)別與卵巢毒性和腫瘤預(yù)后相關(guān)的關(guān)鍵基因和生物標(biāo)志物，構(gòu)建更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)模型。期待以后可以通過(guò)一次血液或組織檢測(cè)，就能告訴一位年輕患者其使用某種化療方案后卵巢功能衰竭的具體風(fēng)險(xiǎn)，從而更有力地推薦生育力保存措施。

其次，在卵巢功能保護(hù)與再生醫(yī)學(xué)方面，有兩個(gè)主要方向。一是卵巢組織體外激活與卵泡培養(yǎng)。目前卵巢組織凍存后需要移植回體內(nèi)才能發(fā)揮作用，未來(lái)我們希望在實(shí)驗(yàn)室里就能完成卵泡的成熟和卵子的獲取，這不僅能徹底避免移植時(shí)腫瘤細(xì)胞再植入的風(fēng)險(xiǎn)，還能為卵巢組織凍存技術(shù)帶來(lái)革命性的改變。二是生殖干細(xì)胞的探索。如果能夠證實(shí)并安全地利用女性體內(nèi)的卵原干細(xì)胞，或許能為恢復(fù)卵巢功能開(kāi)辟全新的細(xì)胞治療途徑。

此外，子宮功能保護(hù)與移植技術(shù)也是重要的突破方向。對(duì)于因腫瘤必須切除子宮的患者，子宮移植是幫助其實(shí)現(xiàn)妊娠的唯一希望。未來(lái) 5 年，我們需要在手術(shù)技術(shù)、免疫排斥控制、活體供體技術(shù)上取得突破，并推動(dòng)其從實(shí)驗(yàn)性手術(shù)向可及的臨床選擇轉(zhuǎn)變。

總之，未來(lái) 5 年的突破，將是一個(gè)從 “點(diǎn)” 的技術(shù)創(chuàng)新，上升到 “線(xiàn)” 的流程優(yōu)化，再匯聚成 “面” 的體系變革的過(guò)程。我們的終極目標(biāo)，是讓生育力保護(hù)不再是中國(guó)婦科腫瘤患者面臨的艱難抉擇，而是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化、可及、有溫度的醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)每一位女性生命全周期的關(guān)懷。

指導(dǎo)專(zhuān)家：陳麗紅教授 編輯：momo

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